•После того как Вам установлен диагноз рака доктор должен определить стадию (от 0 до IVпо мере увеличения распространенности опухоли) заболевания для того, чтобы правильно назначить лечение.

•Так, при 0 стадии опухоль еще не вышла за пределы слизистой оболочки, а при IV стадии имеются отдаленные метастазы в другие органы.

•ЛЕЧЕНИЕ

•Применяются три основных метода лечения больных раком гортани и гортаноглотки: операция, облучение и химиотерапия. Иногда используется комбинация из двух или всех трех видов терапии.

•Микрохирургичесиеэндоларенгиалные лазерные резекции гортани –

минимально инвазивные оперативные вмешательства, выполняемые при помощи специального CO2 лазера под оптическим увеличением. Подобные вмешательства позволяют сохранить функцию гортани и получить великолепный косметический результат, сократить время пребывания в стационаре и при этом не ухудшают онкологические результаты лечения.

•Открытые оперативные вмешательства – ларингэктомия (удаление гортани), различные варианты резекций гортани (когда удаляется часть гортани) применяются в основном при распространенных опухолевых процессах. В ряд случаев одновременно с удалением гортани выполняется установка голосового протеза для восстановления функции голоса.

•Лучевая терапия может быть использована как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с химиотерапией (конкурентное химио-лучевое лечение). Специальная методика облучения – IMRT позволяет минимизировать повреждение окружающих здоровых тканей.

•Химиотерапия наряду с традиционным режимами химиотерапии, в нашей клинике ведется целый ряд экспериментальных протоколов с использованием современных лекарственных, таргетных препаратов, проводится внутриартериальная химиотерапия, которая позволяется создавать высокие концентрации противоопухолевых препаратов в опухоли за счет их введения непосредственно в питающие сосуды, минимизируя при этом токсическое действие на внутренние органы и ткани.

Бланк экзаменационного билета №17

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию эндоскопических методов исследования в онкологии.

2.Основные клинические проявления рака легкого в зависимости от клиникоанатомической формы роста опухоли.

3.Современные методы лечения колоректального рака. Показания и противопоказания к их использованию.

4.Ситуационная задача

Больная 71 года обратилась с жалобами на образование кожи в области правого плеча, болезненность при поднятии правой верхней конечности. Из анамнеза известно, что образование в этой области существует 3 года. Появилось в зоне ожога, полученного 10 лет назад. В последний год отметила уплотнение образования, увеличение его в размере. При осмотре: на коже правого плеча образование 4х3 см, слегка выступающее над поверхностью кожи, с наличием гиперкератоза по его периферии. Отмечено значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов справа, которые сливаются в конгломерат до 5 см в диаметре. При пальпации имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненны.

Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Назовите необходимые дополнительные исследования.Определите Вашу тактику в отношении пациента

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

Задача.

1.У больной вероятно плоскоклеточная карцинома кожи правого плеча с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. На это указывают данные анамнеза, говорящие о медленном росте опухоли, его появление на фоне кожного послеожогового рубца, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов похожих на метастатические

2.Соскоб с поверхности опухоли, УЗИ подмышечных, шейных и надключичных лимфоузлов, пункционная биопсия увеличенных подмышечных лимфоузлов с цитологическим и гистологическим исследованием. УЗИ брюшной полости, рентгенография ОГК.

3.Учитывая, что у больного имеет место 3 ст. плоскоклеточного рака кожи, Т2N2M0, лечение должно быть комбинированным. Пациенту необходимо провести

хирургическое лечение в виде иссечения опухоли кожи правого плеча и правосторонней подмышечной лимфаденэктомии. После заживления кожной раны показано проведение адьювантной лучевой терапии.

1.Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию эндоскопических методов исследования в онкологии

Эндоскопия - современный высокоинформативный метод инструментальной диагностики, который позволяет, не прибегая к помощи скальпеля, заглянуть внутрь полых органов.

Эндоскопические исследования сегодня стали неотъемлемой частью клинической педиатрии. Они с успехом применяются в детской онкологии, давая лечащему врачу исчерпывающую информацию о картине заболевания. Современные достижения научно-технического прогресса позволили сконструировать различные типы детских эндоскопов и инструментария, которые отвечают требованиям, предъявляемым при исследованиях у детей, в том числе и у новорождённых. Это позволяет применять различные диагностические методики у детей с опухолями легких, средостения, печени, поджелудочной железы, надпочечников, почек, забрюшинных внеорганных опухолях, а также при опухолях малого таза.

Дети обследуются в эндоскопическом отделении при помощи новейших электронных цифровых видеоэндоскопических систем. Помимо обычного осмотра они позволяют проводить исследования с предварительной окраской слизистой оболочки, а также в специальных режимах, таких как режим высокой чёткости, осмотр в узкоспектральном диапазоне, исследование с различной степенью увеличения объекта по типу эндоскопической микроскопии. При проведении эндоскопических исследований идёт видеофотодокументация, результаты исследований фиксируются на цифровых носителях, что обеспечивает объективизацию данных и возможность последующего контроля и сравнительной оценки в процессе лечения.

Маленьким пациентам широко применяются различные методики эндоскопического ультразвукового исследования с помощью специальных ультразвуковых эндоскопов и ультразвуковых зондов для уточняющей диагностики подслизистых опухолей пищевода, желудка, 12-перстной кишки, опухолей поджелудочной железы, легких и средостения, определения точных границ и глубины распространения при злокачественных опухолях. Широко используются методики пункционной биопсии под ультразвуковым контролем через стенки пищевода, желудка, прямой кишки, трахеи и бронхов для морфологической верификации характера поражения. Лечебные эндоскопические вмешательства проводятся с помощью самых современных электрохирургических, лазерных и аргоноплазменных установок.

Перечень эндоскопических исследований, проводимых детям по назначению лечащего врача:

Дыхательная система

1.Диагностические методики

Фиброскопия верхних дыхательных путей

Ларингоскопия с биопсией по показаниям

Трахеоскопия с биопсией по показаниям

Бронхоскопия с биопсией по показаниям

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с тонкоигольной пункционноаспирационной биопсией

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с использованием радиальных минизондов для диагностики периферического рака легкого

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование радиальным датчиком для определения глубины инвазии и распространенности опухолевого процесса.

2.Лечебные методики

Эндоскопическая лазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция и петлевая электроэксцизия доброкачественных опухолей, предраковых процессов и раннего рака гортани.

Петлевая электроэксцизия, лазерная деструкция, лазерная и аргшоноплазменная коагуляция доброкачественных опухолей трахеи и бронхов

Паллиативная петлевая электроэксцизия, аргоноплазменная и диатермокоагуляция злокачественных новообразований трахеи и бронхов для восстановленияпросвета дыхательных путей

Рассечение, лазерная деструкция, баллонная дилатация рубцовых стенозов трахеи и бронхов

Установка стентов (эндопротезов) в трахее и бронхах для обеспечения проходимости дыхательных путей при стенозирующих опухолях и рубцовых стриктурах трахеи и бронхов

Органы желудочно-кишечного тракта

1. Диагностические методики

Видеоэзофагогастродуоденоскопия

Видеоректосигмоколоноскопия

Эндосонография пищевода, желудка и 12-перстной кишки радиальными и конвекснымиэхоэндоскопами и ультразвуковыми зондами

Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной области

Пункционная биопсия неэпителиальных опухолей пищевода, 12-перстной кишки и толстой кишки под эндоскопическим ультразвуковым контролем(ЭУЗИ).

Пункционная биопсия опухолей средостения через стенку пищевода под контролем ЭУЗИ

Пункционная биопсия опухолей поджелудочной железы через стенку желудка под контролем ЭУЗИ

Пункционная биопсия опухолей малого таза через стенку прямой кишки под контролем ЭУЗИ

Рентгеноэндоскопическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных протоков

2.Лечебные методики

Эндоскопическое удаление полипов пищевода, желудка, толстой и прямой кишки

Эндоскопическая внутрипросветная хирургия при раннем раке пищевода, желудка, толстой и прямой кишки (эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая подслизистая диссекция)

Эндоскопическая внутрипросветная хирургия при нейроэндокринных опухолях желудка, толстой и прямой кишки

Установка стентов (эндопротезов) в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке, толстой и прямой кишке при злокачественных опухолях для восстановления просвета органа

Эндоскопические вмешательства при рубцовых сужениях анастомозов после операций на пищеводе, желудке, толстой и прямой кишке (баллонная дилатация, электрохирургическое рассечение, установка эндопротезов)

Эндоскопическая установка билиарныхстентов (эндопротезов)

Эндоскопическое дренирование кист поджелудочной железы через стенку желудка

Эндоскопическая установка гастростом.

Все диагностические и лечебные процедуры у детей при эндоскопических процедурах в НИИ детской онкологии и гематологии выполняются в сопровождении медикаментозного сна (седация, седоанальгезия).

Седация представляет собой «сноподобное» состояние спокойствия, которое вызывается при помощи относительно небольшой дозы препаратов гипнотического ряда, используемых обычно для проведения общей анестезии. Этот тип анестезии позволяет пациенту физически и эмоционально расслабиться во время проведения какого-либо неприятного медицинского исследования или процедуры. Если планируется болезненная процедура, то к седации (к состоянию гипнотического сна) добавляются препараты обезболивающего ряда (седоанальгезия). Состояние седации, с одной стороны, создаёт хорошие условия для проведения медицинского исследования, для работы хирурга, так как маленький пациент, находясь в состоянии полудрёмы, достаточно расслаблен. И с другой стороны, учитывая, что седация по своейглубине является относительно поверхностным состоянием, пациент, при необходимости, в любой момент способен выполнить необходимые команды, что, безусловно, является очень важным. Это

возможно у детей старшего возраста, контакт во время исследования с детьми младшего возраста не практикуется.

Сон в седации не очень глубокий, поэтому функция дыхания у ребёнка не нарушается. После седации пациент или совсем ничего не помнит о произведенной процедуре или у него остаётся смутное воспоминание о прошедшем.

Проведение седации возможно как в условиях операционной, так и за её пределами. Несмотря на эту кажущуюся "простоту" седация требует от специалиста-анестезиолога очень внимательного и скрупулезного подхода - такого же, как и другие виды анестезии. Многолетний опыт НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина» МЗ РФ и международные рекомендации позволяют рекомендовать для эндоскопических исследований масочный наркоз с ингаляционным анестетиком или внутривенным введением препаратов гипнотического ряда.

Бронхоскопия - диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистыйрисунок, а при необходимости произвести биопсию.

Эзофагогастродуоденоскопия - визуальное обследование верхних отделов желудочнокишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Такое исследование позволяет определить анатомические изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, детально изучить слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, обнаружить воспалительную или опухолевую патологию, уточнить локализацию и степень распространенности процесса, а также произвести прицельную биопсию.

Колоноскопия - исследование внутренней поверхности толстой кишки. Этот метод диагностики позволяет выявить злокачественные и доброкачественные новообразования прямой и ободочной кишки, неспецифические воспалительные заболевания, врождённые аномалии развития толстой кишки, произвести прицельную биопсию из подозрительного участка. Обследование даёт достаточно информации о тонусе кишечника и способности к сокращению. Метод является основой скрининга колоректального рака. Эндосонография сочетает возможности УЗИ и эндоскопии. Для исследования используют гибкий эндоскоп с видеокамерой и ультразвуковым датчиком. Его можно ввести в

пищевод, желудок, двенадцатиперстную, прямую, толстую кишку, в дыхательные пути максимально близко к исследуемому образованию.

2Основные клинические проявления рака легкого в зависимости от клиникоанатомической формы ростаопухоли.

1.1 Определение

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные попроисхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатамлечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровногоэпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

1.2. Клинико-анатомическая классификация Центральный рак лёгкого возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом,

сегментарном и субсегментарном). По направлению роста выделяют экзофитный(эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный(экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочнойпаренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокругбронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иногокомпонента.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого.

Различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушкилёгкого с синдромом Панкоста. [1,2] 2.1 Жалобы и анамнез

Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клиникоанатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации,размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующихвоспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

Кашельпри центральном ракелегкого убольшинствабольных, сухой

временаминадсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождатьсямокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.

Кровохарканьеможетпроявлятьсяввидепрожилок алой крови вмокротеил ввид

диффузно окрашенной.

Одышкавыраженатемрчея, чем крупнее просвет поражённого бронха прицентральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степенисдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозныхстволов, бронхов и трахеи.

Больвгрудной клеткеразличнойтенсивностиин на стороне поражения может бытьобусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно припрорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота илиателектаза лёгкого с признаками обтурационногопневмонита.

Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака лёгкого и могутиметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так,например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого идекомпенсированной кардиальной патологии; одышка — при хронических обструктивныхзаболеваниях лёгких; боли в грудной клетке— при воспалительных плевритах,радикулитах, межрёберной невралгии; кашель — при простудных, вирусных инфекциях,туберкулёзе и гнойных процессах в лёгких; симптомыобщей интоксикации присущибольшой группе заболеваний.У некоторых пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанныесгиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного,антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Рак лёгкогоможет сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии,своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена,артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляетсяостеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозедлинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп,припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевыхфаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). При

периферическом раке верхушкилёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) всочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышцдистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространениемопухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижнихшейных позвонков, а также симпатические нервы. Возможно бессимптомное развитиезаболевания - случайные рентгенологические находки.При сбореанамнезарекомендуется обращать внимание настатус курения, профессиональные вредности.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV) 3 Современные методы лечения колоректального рака. Показания и противопоказания к их использованию.

Лечение.

Основным методом лечения ракаободочной кишки является хирургический. Принципы радикальной операции:

•дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;

•вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Это предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с частью большого сальника, 10—12 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов и последующее формирование тонкотолстокишечного анастомоза Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном

изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной ободочной кишки, то выполняют левостороннюю гемиколэктомию. Удаляют дистальную треть поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, проксималь456 ную треть сигмовидной ободочной кишки, брыжейку с регионарными лимфатическими узлами, часть большого сальника с последующим формированием толстотолстокишечного анастомоза (см. рис. 35). При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. Удаляют поперечную ободочную кишку с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, большим сальником с последующим формированием толстотолстокишечного анастомоза (см. рис. 35). При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция. Удаляют часть сигмовидной ободочной кишки с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, оставляя проксимальный и дистальный части сигмовидной кишки с последующим формированием толстотолстокишечного анастомоза (см. рис. 35). При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки. При распространении опухоли толстой кишки в

прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) — одномоментное или отсроченное их удаление. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключениеоб отсутствии злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс). При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом). Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при местном распространении колоректального рака, соответствующим степени Т4 (для рака ободочной кишки — распространение опухоли на стенки живота), через 2—3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50— 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. 457 Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки 3-й стадии служит тот факт, что в момент выполнения 25—30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным

Лечение.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Принципы радикальной операции:

• дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;

• вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. 460 Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки. Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки — мезоректум до мышц тазового дна. Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7—8 см от анального кольца и проксимальнее. Удаляют дистальную часть сигмовидной кишки, ректосигмоидное соединение и проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза. Преимуществом чрезбрюшной резекции прямой кишки является сохранение естественного пассажа кишечного содержимого, сохранение удовлетворительной функции анального сфинктера, отсутствие расстройств мочеиспускания и сексуальных расстройств (рис. 36). Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5—6 см от анального кольца. Удаляют дистальную часть сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами (рис. 37). При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана

экстирпация прямой кишки. Операция заключается в удалении всей прямой кишки и анального канала (включая запирательный аппарат) с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, дистальной части сигмовидной кишки, ректосигмоидного соединения и наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области (рис. 38). Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. Сущность операции заключается в резекции дистальной части сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и сегмента прямой кишки с опухолью, выведении концевой одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области, ушивании культи прямой кишки и погружении ее под брюшину таза (рис. 39). При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) — одномоментное или отсроченное их удаление. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс). При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы (рис. 40). Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и (или) при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах. Она проводится с целью снижения риска возможного местного рецидива опухоли Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования

Лечение.

До сих пор нет единого представления о тактике лечения этой категории больных, что обусловлено редкостью указанной патологии. В развитых странах в 70—80-х годахXX в. хирургическое или комбинированное лечение (сочетание хирургического и лучевого методов) являлось стандартным в отноше468 нии больных плоскоклеточным раком анального канала. Однако отдаленные результаты такого лечения были далеки от удовлетворительных, так как свидетельствовали, что менее половины больных переживает пятилетний срок, а частота рецидивов достигает 50—60%. Невысокая онкологическая эффективность и калечащий характер брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки обусловили необходимость поиска новых методов лечения. В результате сегодня практически во всех клиниках мира произошел отказ от хирургических вмешательств в качестве первого этапа лечения плоскоклеточного рака анального канала и отмечается неуклонная тенденция к применению химиолучевой терапии в качестве самостоятельного наиболее перспективного метода лечения. В качестве химиотерапевтического компонента лечения используют комбинации 5-фторурацила и митомицина С, 5-фторурацила и цисплатина. Хирургическое лечение носит вспомогательный характер и используется лишь при наличии противопоказаний или неэффективности химиолучевого лечения, а также в случаях рецидивов заболевания. По различным данным, применение таких подходов при сохранении удовлетворительного