-предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива

-послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.

-интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток

-радикальный курс

-паллиативный курс - самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

-неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций

-адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага

-паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):

-антиэстрогены (тамоксифен)

-овариэктомия + андрогены

-прогестины (мегестрол, провера)

-ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

Бланк экзаменационного билета №16

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1. Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.

2.Методы диагностики лимфогранулематоза. Очередность методов исследования.

3.Современные принципы лечения рака гортани

4.Ситуационная задача

Больной 69 лет обратился с жалобами на изъязвленное кожное образование в области лба. Со слов больного образование существует в течение нескольких лет. Отмечает медленный рост образования. 4 месяца назад образовалась маленькая язвочка в области образования, которая постепенно увеличивается. При осмотре: В области лба поверхностное

образование размерами 1,5х2,5 см, выступающее над поверхностью кожи с изъязвлением в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Назовите необходимые дополнительные исследования.Расскажите о принципах лечения.

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

Задача.

1.С учётом длительногоанамнеза заболевания, медленного роста опухоли, характерной макроскопической картины– наличие образования в виде папулы с изъязвлением (узелково-язвенная форма), отсутствия метастатического поражения лимфатических узлов, можно предположить базальноклеточный рак кожи лба.

2.Дерматоскопия для получения более чёткой макроскопической картины опухоли, соскоб с поверхности опухоли с цитологическим исследованием.

3.Основным методом лечения базалиомы является хирургический. Необходимо иссечь опухоль, отступая 5 мм от видимого края. При сложностях, обусловленных, главным образом, локализацией опухоли (лицо, спинка носа, веки и пр.) альтернативой может быть криодеструкция, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Лучевое лечение (короткофокусная рентгеновская или ДГТ) применяется в составе комбинированного лечения при запущенных формах заболевания, а также в адьювантном режиме для профилактики рецидивов. Могут быть применены местно мази с химиопрепаратами (фторурацил

4.С учетом локализации и размеров процесса и возможности одномоментного иссечения опухоли, а также наличия изъязвления, которое является относительным противопоказанием к проведению лучевого лечения, больному может быть предложено хирургическое лечение.

1.Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.

Радионуклидная диагностика основана на выявлении болезни с помощью радиоактивных меток или радиофарм-препаратов.Современные методы радионуклидной диагностики позволяют определить аномально протекающиебиохимическиепроцессы в опухолевых клетках, когда эти изменения еще не могут быть выявлены с помощью классических методов лучевой диагностики (КТ, рентген).Сцинтиграфия и технология ОФЭКТКТ(Однофотонная эмиссионная компьютерная томография), применяемые в НМИЦ онкологии, – это эффективные методы диагностики опухолевых заболеваний молочных желез, лимфатических узлов, легких, костей, органов брюшной полости и малого таза. Эти методы диагностики связаны с ионизирующим излучением и/или введением в

организм радиофарм-препаратов. Излучение от изотопов улавливает гамма-камера, которую помещают над исследуемым органом. Это излучение преобразуется и передается на компьютер, на экран которого выводится постоянно «живое» изображение органа. Врач имеет возможность видеть не только послойные «срезы» органа, но и наблюдать за его работой.

Основными задачами радиоизотопного сканирования в клинической онкологии являются:

1.диагностика первичной опухоли;

2.изучение распространенности опухолевого процесса;

3.оценка эффективности лечения онкологического больного;

4.выявление рецидивов заболевания.

Влаборатории радиоизотопной диагностики «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в повседневной практике детям выполняют следующие сцинтиграфические исследования:

•Сцинтиграфия скелета (остеосцинтиграфия);

•Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином (123I-MIBG);

•Сцинтиграфия мягких тканей;

•Сцинтиграфия щитовидной железы;

•Сцинтиграфическое исследование функции почек (комплексная реносцинтиграфия).

Сцинтиграфия костей с 99m-фосфанатами (или остеосцинтиграфия).

Остеосцинтиграфия - метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в

организм пациента тропного к костной ткани РФП и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа (99mTc - технеций 99 метастабильный, период полураспада 6 часов), входящего в состав препарата. Этот метод — один из наиболее востребованных в ядерной медицине за счёт высокой чувствительности выявления патологии костей. Чувствительность метода основана на способности обнаруживать функциональные, а не структурные изменения.

Показания:

•Костеобразующие опухоли (доброкачественные и злокачественные);

•Хрящеобразующие опухоли (доброкачественные и злокачественные);

•Гигантоклеточная опухоль костей;

•Круглоклеточные опухоли (саркома Юинга, ПНЭТ, злокачественные лимфомы кости, множественная миелома, плазмоцитома);

•Сосудистые опухоли костей;

•Фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей;

•Опухолеподобные поражения костей (кисты, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, остеомиелит, и др.);

•Метастатическое поражение костей;

•Травмы;

•Артропатологии.

Сцинтиграфия с 123I-MIBG

MIBG-сканирование - это ядерно-медицинская процедура, которое включает внутривенную инъекцию РФП, называемого йод-123 метайодбензилгуанидин (MIBG).

С помощью гамма-камеры формируется диагностическое изображение, отражающее распределение РФП в организме ребёнка. Это делается для того, чтобы понятьесть ли в организме опухоль или нет. MIBG избирательно накапливается в таких опухолях как нейробластома, феохромацитома и параганглиомы, медуллярный рак щитовидной железы.

Подготовка к MIBG-сканированию очень индивидуальна, её предусмотрит лечащий врач. Перед сканированием ребёнок должен принять йод в виде раствора Люголя, чтобы снизить лучевую нагрузку на щитовидную железу, которая более восприимчива к радиоактивности, чем другие органы.

Показания: Исследование с 123I-МИБГ показано для диагностики следующих опухолей:

·нейробластома, ганглионейробластома и ганглионеврома у детей – для данных групп опухолей метод обладает наибольшей диагностической информативностью

·феохромацитома

·параганглиомы

·медуллярный рак щитовидной железы

Что происходит во время самого сканирования?

Сканирование с MIBG выполняется в течение 2-х дней. В первый день ребёнку сделают инъекцию радиофармацевтического препарата. Во второй день проходит сканирование на гамма-камере. Время сканирования очень просто рассчитать, поскольку оно связано с ростом пациента и составляет 5 сантиметров в минуту. Вторым этапом может быть выполнено томографическое исследование, которое занимает около 30 минут на одну зону интереса.

Существуют ли какие-нибудь риски?

В редких случаях встречается индивидуальная непереносимость препарата– покраснение кожи или повышение артериального давления, но эти симптомы проходят самостоятельно и не требуют лечения. Ребёнок получает небольшую дозу ионизирующего излучения, это абсолютно безопасно и не вызывает каких-либо непосредственных или отсроченных эффектов.

Сцинтиграфия мягких тканей с 99mTc-технетрилом

Метод основан на избирательном повышенном накоплении 99mТс-Технетрила в опухолевой ткани по сравнению с окружающими её здоровыми тканями. Опухолевые клетки по сравнению с нормальными клетками обладают более высоким трансмембранным потенциалом, так что РФП здесь выступает надежным агентом для визуализации опухолевых очагов.

При помощи сцинтиграфии через 20 минут после внутривенного введения злокачественные опухоли визуализируются. Результаты многих исследований показывают, что концентрация РФП одинакова как в первичных опухолях, так и в очагах метастастазирования различных опухолей.

заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида.

СИМПТОМЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Как и при неходжкинскихлимфомах, первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.

Другими симптомами, встречающимися при лимфогранулематозе, являются:

•Слабость

•Повышение температуры тела

•Потливость

•Потеря веса -Нарушения пищеварения

Стадии заболевания лимфогранулематозом В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза

1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (НЕ).

3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающееся или нет поражением органа (ШЕ), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

Стадия Ш(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости. Стадия Ш(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с ихдиффузным поражением

•Расшифровка букв в названии стадии Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

•

Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента Буква В — наличие одного или более из следующего: необъяснимая потеря массы

тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев, необъяснимая лихорадка (t > 38 °С), проливные поты.

Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S — поражение селезёнки.

Буква X — объёмное образование большого размера.

Обязательные методы:

1.Хирургическая биопсия

2.Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомовгруппы В

3.Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии

4.Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит,эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип. глобулины, проба Кумбса,функциональные пробы печени и т. д.)

5.Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

6.Миелограмма и бцопсия костного мозга

7.Исследования по показаниям:

8.Компьютерная томография

9.Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

10.Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения.

Лечение

В настоящее время используются следующие методы лечения

1.Лучевая терапия

2.Химиотерапия

3.Их комбинация

Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкойкостного мозга

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение,как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 сСу (1000сСуеженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительныхремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облученияна

другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитныхсвинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используется схема ABV(доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней втечение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы МОРР (мехлорэтамин,винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является развитие лейкоза вотдалённом будущем (через 5—10 лет). Схема ChlVPP (хлорамбуцил,винбластин, прокарбазин, преднизолон). Наиболее перспективным и эффективным методом лечения являетсякомбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получитьдлительные, 10—20-летние ремиссии более чем у 90 % больных, чторавноценно полному излечению.

3. Современные принципы лечения рака гортани

Гортань – часть горла, расположенная между корнем языка и трахеей. Она содержит голосовые складки, которые вибрируют и таким образомформируется голос

.

Выделяют три отдела горани:

Надскладочный (верхняя часть гортани, распооженная над голосовыми складками, включая надгортанни)

Складочный (средняя часть гортани, содержит голосовые складки) Подскладочный (нижняя часть гортани между голосовыми складками и трахеей) Чаще всего рак развивается из плоского эпителия слизистой оболочки гортани– т.н. плоскоклеточный рак. Наиболее часто поражается складочный отдел.

ФАКТОРЫ РИСКА

Все, что увеличивает риск развития рака относится к факторам риска. Наличие факторов риска не означает, что у Вас обязательно будет рак, так же, как и их отсутствие не гарантирует Вам отсутствие злокачественной опухоли. К основным факторам риска, увеличивающим шансы заболеть раком полости рта, относят:

•Курение. Риск темвыше, чем больше стаж курения и количество выкуриваемых в день сигарет. Пассивное курение так же увеличивает риск развития рака гортани.

•Алкоголь. Люди, регулярно употребляющие крепкие алкогольные напитки болеют раком полости рта в 6 раз чаще. Особенно опасно сочетание курения с употреблением крепких алкогольных напитков.

•Вирус папилломы человека (HPV)

•Больным раком гортани и гортаноглотки рекомендуется срочно прекратить курение и употребление алкоголя.

•СИМПТОМЫ

•Длительно не проходящая осиплость или изменение тембра голоса

•Боли в горле при глотании

•Увеличение л/у на шее

•Постоянный кашель

•Многие из указанных выше симптомов могут появиться и при других заболеваниях. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно.

•ОБСЛЕДОВАНИЕ

•Ранняя диагностика повышает шансы на выздоровление. При беседе с врачом чрезвычайно важно рассказать о всех беспокоящих Вас жалобах, сроках их возникновения, перечисленных выше факторах риска.

•Биопсия – высокоинформативный метод диагностики, при котором проводится прижизненный забор тканей или клеток измененной слизистой полости рта и последующее детальное изучение его под микроскопом. Данное исследование позволяет установить точный клеточный состав патологических тканей и определить природу заболевания. Биопсия является обязательной при подозрении на рак. Существуют различные методы ее выполнения:

•Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – метод при котором материал для микроскопического исследования получается посредством пункции опухоли тонкой иглой

•Эндоскопическая биопсия – когда материал получается при помощи эндоскопа

•Среди дополнительных методов обследования наиболее часто выполняются следующие:

•Компьютерная/Магнитно-резонансная томография

•Ультразвуковое исследование

•ПЭТ-КТ

•Рентгенография грудной клетки

•Эндоскопия

•СТАДИРОВАНИЕ