
- •2. Рак гортани. Особенности клинических проявлений в зависимости от локализации и распространения
- •3. Заболеваемость злокачественными опухолями у детей. Структура заболеваемости.
- •4. Ситуационная задача.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Этиология злокачественных опухолей у детей. Внешние и генетические факторы. Причины возникновения индуцированных опухолей
- •2. Рак щитовидной железы. Этиология, динамика показателей заболеваемости. Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы.
- •3. Лимфогранулематоз. Заболеваемость. Классификация и гистологические формы лимфогранулематоза.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации? К какой группе прогноза относится данное заболевание? Определите наиболее целесообразную тактику лечения у данной больной.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Метастазирование злокачественных опухолей, виды и этапы метастазирования
- •2. Факультативные и облигатные предраковые заболевания кожи
- •3. Злокачественные опухоли мягких тканей у детей. Принципы классификации опухолей мягких тканей. Особенности метастазирования
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Группы диспансерного учёта в онкологии
- •3. Основные виды злокачественных опухолей костей. Особенности злокачественных опухолей костей в детском возрасте.
- •4. Ситуационная задача.
- •Вопросы: Какой метод лечения должен быть применен? Определите возможную последовательность методов лечения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Учетные документы, заполняемые на онкобольных, порядок и сроки их оформления
- •2. Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака щитовидной железы.
- •3. Опухоль Вильмса. Клиника, диагностика, лечение.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Определите объем обследования для определения стадии заболевания. При обследовании данных за регионарные и отдалённые метастазы не выявлено. Определите стадию заболевания и группу клинического наблюдения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных.
- •2. Осложнения рака желудка. Клиника, диагностика, основные принципы лечения
- •3. Первичный рак печени. Классификация. Факторы риска. Основные гистологические формы. Первичный рак печени у детей.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать в данном наблюдении?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Какие признаки могут указывать на патологию
- •1. Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей. Структура онкозаболеваемости у детей и подростков
- •2. Основные принципы лечения рака щитовидной железы.
- •3. Злокачественная меланома: диагностика, лечение, факторы прогноза
- •4. Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Диагноз
- •Местнораспространенная меланома, метастазирующая
- •Прогноз
- •Выживаемость
- •Стадии AJCC (*)
- •Выживаемость
- •1. Эпидемиология злокачественных новообразований. Показатели заболеваемости и смертности по основным локализациям злокачественных новообразований. Особенности заболеваемости ЗНО у детей и подростков.
- •3. Лечение лимфогранулематоза. Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания. Роль хирургического метода в лечении лимфогранулематоза.
- •Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо выполнить для установления диагноза?
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Лечение лимфогранулематоза
- •2. Диагностика рака гортани. Алгоритм диагностических процедур для определения стадии заболевания.
- •3. Нейробластома. Клиника, диагностика, лечение
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите Ваш предварительный диагноз? Какие необходимо выполнить дополнительные исследования? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Организация онкологической службы. Роль и задачи врача онкологического кабинета, районного онколога. Роль и задачи смотрового кабинета.
- •2. Колоректальный рак. Эпидемиология. Факторы риска и предраковые заболевания.
- •3. Принципы лечения остеогенной саркомы и саркомы Юинга. Особенности лечения злокачественных опухолей костей у детей и подростков.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? К какой клинической группе диспансерного наблюдения можно отнести данную пациентку?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Факторы риска
- •Методы эффективного лечения саркомы Юинга и нейроэктодермальных опухолей кости
- •1.Особенности диагностики злокачественных опухолей у детей и подростков. Принципы онкологической настороженности в практике врача-педиатра.
- •2. Дифференцированные формы рака рак щитовидной железы. Этиология, диагностика, особенности метастазирования.
- •3. Лечение первичного и метастатического рака печени
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Назовите необходимые дополнительные исследования.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Организация и основные задачи онкологического диспансера.
- •2.Симптоматическое и паллиативное лечение рака лёгкого.
- •3.Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий у детей.
- •4.Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •2.Медуллярный рак щитовидной железы. Этиология, основные биологические свойства, особенности клинического течения.
- •3.Химиотерапия рака желудка. Показания к таргетной терапии.
- •4.Ситуационная задача
- •Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные обследования необходимо выполнить пациенту?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Опухолевые маркеры.Роль опухолевых маркеров вдиагностике злокачественных опухолей.
- •2. Рак желудка. Клинические особенности зависимости от локализации опухоли. Особенности метастазирования рака желудка
- •3. Лимфогранулематоз. Клинические проявления, местные и общие симптомы заболевания в зависимости от стадии заболевания. Симптомы интоксикации.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: О какой патологии идет речь?Какова зависимость между изменениями в легких и заболеванием суставов?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Организацияонкопедиатрической службы
- •3. Основные принципы лечения рака молочной железы
- •4. Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.
- •2.Методы диагностики лимфогранулематоза. Очередность методов исследования.
- •3. Современные принципы лечения рака гортани
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Назовите необходимые дополнительные исследования.Расскажите о принципах лечения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию эндоскопических методов исследования в онкологии.
- •3. Современные методы лечения колоректального рака. Показания и противопоказания к их использованию.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Назовите необходимые дополнительные исследования.Определите Вашу тактику в отношении пациента
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Общие принципы хирургического лечения онкологических больных: абластика, антибластика, футлярность, зональность. Виды оперативных вмешательств. Понятие о радикальном хирургическом лечении.
- •2. Рак лёгкого. Заболеваемость и смертность. Этиология рака лёгкого, факторы риска.
- •3.Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения. Диагностика и лечение.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз.Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза, стадии и группы клинического наблюдения. Какой объём хирургического вмешательства будет оптимальным?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Классификация базалиомы
- •Лечение базалиомы
- •1. Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности.
- •2. Основные морфологические варианты рака лёгкого, принципы классификации по TNM.
- •3. Методы диагностики опухолей молочных желез.
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите предположительную стадию заболевания. Назовите необходимые дополнительные исследования. Расскажите о принципах лечения заболевания у данного пациента.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Метастазы (М)
- •1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии.
- •3. Классификация невусов. Меланомоопасные и неопасные невусы. Признаки «активации» невуса.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз.Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза. Как объяснить повышенную кровоточивость?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии
- •Л.Д.Островцов, 1969).
- •1. Основные виды лучевой терапии в онкологии.
- •2. Рак желудка. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности рака желудка, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака желудка.
- •3. Причины развития злокачественных опухолей у детей и подростков.
- •4. Ситуационная задача.
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Какие ошибки были допущены на этапах лечения
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Классификация противоопухолевых препаратов.
- •2. Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.
- •3. Принципы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Гормонотерапия и таргетное лечение рака молочной железы.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз. Каковы возможные варианты лечения?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Классификация противоопухолевых препаратов.
- •2. Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.
- •3. Принципы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Гормонотерапия и таргетное лечение рака молочной железы.
- •1. Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий.
- •2. Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространенности опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого.
- •3. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Ваш диагноз? Назначьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий.
- •2. Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространенности опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого.
- •3. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
- •1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
- •2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
- •3. Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Какое заболевание можно заподозрить у данного пациента? Какие методы обследования необходимо применить?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
- •2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
- •3. Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.
- •1. Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
- •2. Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, смертность, запущенность. Факторы риска возникновения рака поджелудочной железы.
- •3. Клинические формы рака молочной железы. Кожные симптомы. Дифференциальная диагностика. Метастазирование рака молочной железы
- •4. Ситуационная задача.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
- •2. Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, смертность, запущенность. Факторы риска возникновения рака поджелудочной железы.
- •3. Клинические формы рака молочной железы. Кожные симптомы. Дифференциальная диагностика. Метастазирование рака молочной железы
- •1. Виды химиотерапии злокачественных опухолей. Методы введения химиотерапевтических препаратов.
- •2. Современные методы диагностики рака желудка. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике рака желудка.
- •3. Клиника саркомы Юинга и остеогеннной саркомы, Методы диагностики опухолей костей, стадирование. Особенности морфологической диагностики.
- •4. Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Виды химиотерапии злокачественных опухолей. Методы введения химиотерапевтических препаратов.
- •2. Современные методы диагностики рака желудка. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике рака желудка.
- •3. Клиника саркомы Юинга и остеогеннной саркомы, Методы диагностики опухолей костей, стадирование. Особенности морфологической диагностики.
- •1. Биологическое действие ионизирующего излучения на опухоль. Лучевой патоморфоз. Понятие о радиорезистентности.
- •2. Оптимальные методы современной диагностики рака колоректального рака. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике.
- •3.Современные принципы лечения злокачественных опухолей мягких тканей.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: О какой болезни можно подумать в данном случае? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план обследования пациента.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Биологическое действие ионизирующего излучения на опухоль. Лучевой патоморфоз. Понятие о радиорезистентности.
- •2. Оптимальные методы современной диагностики рака колоректального рака. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике.
- •3.Современные принципы лечения злокачественных опухолей мягких тканей.
- •1. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии.
- •3. Клиника и диагностика злокачественных опухолей мягких тканей у детей. Особенности дифференциальной диагностики.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Каков предположительный диагноз? Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? Как называется данная форма течения вышеуказанной патологии? Каков основной метод лечения указанной патологии?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии.
- •1. Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии.
- •2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.
- •3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Определите диагноз заболевания. Какой вид хирургической операции должен быть выполнен?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии.
- •2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.
- •3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.
- •1. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения.
- •2. Особенности дифференциальной диагностики рака лёгкого. Паранеопластические синдромы при раке лёгкого.
- •3. Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики ЗНО печени
- •4. Ситуационная задача.
- •Вопросы: Какой, по вашему мнению, должен быть поставлен предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить у данного пациента? Назовите основные принципы лечения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения.
- •2. Особенности дифференциальной диагностики рака лёгкого. Паранеопластические синдромы при раке лёгкого.
- •3. Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики ЗНО печени
III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).
IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.
Лечение лимфогранулематоза Современные подходы к лечению лимфогранулематоза основываются на возможности
полного излечения данного заболевания. При этом лечение должно быть поэтапным, комплексным и учитывающим стадию болезни. При болезни Ходжкина используются
схемы лучевой |
терапии, |
цикловой полихимиотерапии, |
комбинации лучевой |
терапии и химиотерапии. |
|
|
|
В качестве самостоятельного |
метода лучевая терапия применяется при I-IIА стадии |
(поражениях единичных лимфоузлов или одного органа). В этих случаях облучению может предшествовать удаление лимфоузлов и спленэктомия. При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).
Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.
При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).
Результатами проводимой терапии могут служить:
•полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
•частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
•клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
•отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Хиpypгичecкий cпocoб лeчeния лимфoмы
Paдикaльнaя хиpypгия эффeктивнa нa пepвoй cтaдии бoлeзни, кoгдa пopaжён oдин или нecкoлькo yзлoв, и нeт мeтacтaзoв в opгaнaх.
Пopaжённыe yзлы yдaляют, пocлe чeгo пpoвoдят paдиoтepaпию В нeкoтopых cлyчaях нaзнaчaют дoпoлнитeльнo химиoтepaпию.
Нa пoзднeй cтaдии oпepaция нocит пaллиaтивный хapaктep и пpeднaзнaчeнa для oблeгчeния cocтoяния бoльнoгo, нo к выздopoвлeнию oнa нeпpивoдит.
Пepecaдкa кocтнoгo мoзгa пpи лимфoмe
Этoт cпocoб в ocнoвнoм пpимeняeтcя для лeчeния мoлoдых пaциeнтoв и дeтeй. Ocнoвaниeм мoгyт быть:
1.пoздняя cтaдия бoлeзни;
2.тип лимфoмы, нe пoддaющeйcя лeчeнию дpyгими cпocoбaми (этo пpoиcхoдит в двyхтpёх пpoцeнтaх).
Уcпeшнaя пepecaдкa кocтнoгo мoзгa пpи лимфoмe Хoджкинa мoжeт пpивecти к пoлнoмy выздopoвлeнию или дoлгoй peмиccии.
Cepьёзныe пpeпятcтвия и пpичины нeyдaч:
нeoбхoдимocть пpaктичecки пoлнoгo yничтoжeния иммyнитeтa пepeд oпepaциeй; пocлeoпepaциoннaя peaкция «тpaнcплaнтaт пpoтив хoзяинa».
Задача
1.На основании быстрого прогрессирования заболевания, резко выраженного болевого синдрома, наличия пальпируемой опухоли в области с/3 бедра и рентгенологических признаков опухоли метадиафиза левой левого бедра с мягкотканным компонентом, учитывая рентгенологический симптом «козырька» и повышение уровня щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в крови можно думать об остеогенной саркоме левого бедра.
2.Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза, УЗИ зон регионарного метастазирования, пункция пахового лимфоузла под контролем УЗИ, открытая биопсия опухоли.
Бланк экзаменационного билета №9
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Педиатрический факультет

Специальность (код и название)__ |
3105.02. Педиатрия |
|
Дисциплина |
Онкология, лучевая терапия |
|
|
|
|
1.Вопросы этики и деонтологии в профессиональной деятельности врача-онколога
2.Диагностика рака гортани. Алгоритм диагностических процедур для определения стадии заболевания.
3.Нейробластома. Клиника, диагностика, лечение
4.Ситуационная задача
Больной 19 лет. Жалобы на боли в правом плече, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время, повышение температуры тела по вечерам до 38,5-39,00C. Болеет в течение 3 недель. Объективно: правое плечо обычной конфигурации, кожные покровы не изменены, при пальпации отмечается локальная болезненность в средней трети. Больному выполнены рентгенография и радиоизотопное исследование костей скелета: выявлена опухоль, располагающаяся в средней трети плечевой кости, протяженностью до 5 см, выходит за пределы кортикального слоя, определяется поражение надкостницы по типу «луковичного» периостита. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в паренхиме правого лёгкого выявлены округлые множественные тени размерами от 1,5 до 3 см.
Вопросы: Назовите Ваш предварительный диагноз? Какие необходимо выполнить дополнительные исследования? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику
Заведующий кафедрой онкологии
Доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАН Кит О.И.
(подпись)
Дата 10.12.2019
1 вопрос
Выделяют 2 принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному:
1)максимальная защита психики пациента;
2)каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на лечение.
Принципы общения по защите психики:
Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента.
1.Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.
2.Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее.
Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» провозглашает: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо».
3.Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.
4.Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о егобудущем, вызывает разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.
5.Не следует быть уверенным в том, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений; мыслите позитивно.
6.Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее.
Каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на лечение. Мы часто недооцениваем это положение, особенно, в ситуациях, когда пациент находится в поздних стадиях развития опухоли. При этом, ошибочно считаем, что помочь больному нельзя. Между тем, именно в это время пациент, как никогда, нуждается в участливом отношении к нему, в эффективных лечебных мероприятиях,
Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признаками тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные варианты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроениях. Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, но старается это скрыть от окружающих. Скрытые негативные эмоции больного зачастую проходят мимо внимания неподготовленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение заболевания.
Стадии адаптации онкопациента к своему состоянию;
Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему заболеванию. А.В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации:
•психологический шок;
•«реакция отрицания» (непринятие болезни);
•агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);

•депрессия (подавленное состояние);
•принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», относительно гармоничное внутреннее состояние).
Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность такого периода индивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, условиям стационара, медперсоналу, болезни, предстоящему лечению, возможному уходу из жизни.
Объясняя психологические реакции больных с генерализацией, их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в больном страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого достоинства.
2 вопрос четыре стадии рака гортани:
I стадия. Опухоль представляет собой язву или объемное образование, находится в пределах одного отдела гортани (надскладочном, складочном или подскладочном– см. выше) и не распространяется на два других.
II стадия. Опухоль занимает полностью один отдел гортани, но по-прежнему не распространяется на два других. Метастазов в лимфатических узлах нет.
III стадия. Опухоль распространяется на два и более отдела, либо прорастает вглубь, в результате чего нарушается подвижность гортани. Появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение заболевания на этой стадии становится намного сложнее.
IV стадия:
•опухоль занимает 2 и более отдела, одновременно прорастает вглубь;
•опухоль прорастает в соседние органы;
•есть метастазы в лимфатических узлах, они спаяны с окружающими тканями, не смещаются;
•есть метастазы в других органах.
Исследование |
|
Что выявляет? |
Как проводится? |
|
|
|
|
|
|
Осмотр врача |
• |
Осмотр шеи. |
|
|
• |
Пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов. |
|||
|
||||
|
|
|
|

Врач просит пациента наклонить голову вперед и ощупывает
шейные лимфатические узлы, грудинно-ключично- сосцевидную мышцу. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов, сделать предварительное предположение о метастазах.
Инструментальные исследования
Непрямая
ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия – осмотр гортани, который проводится прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но считается устаревшей из-за того что специалист не может полноценно осмотреть гортань, в 30 – 35% случаях на ранней стадии опухоль может быть не выявлена.
При непрямой ларингоскопии можно определить:
•расположение опухоли;
•границы опухоли;
•характер роста;
•состояние слизистой оболочки гортани;
•состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.
В течение некоторого
времени перед исследованием нельзя пить жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Перед исследованием нужно снять зубные протезы.
Ход исследования:
•врач усаживает пациента напротив себя;
•для предотвращения рвоты проводят местную анестезию при помощи спрея;
•врач просит пациента высунуть язык и придерживает его при помощи салфетки, либо надавливает на него шпателем;
•другой рукой врач вводит в рот пациента
|
|
|
специальное зеркальце; |
|
|
|
• |
при помощи второго |
|
|
|
|
зеркала и лампы доктор |
|
|
|
|
освещает рот пациента; |
|
|
|
• |
во время |
|
|
|
|
исследования пациента |
|
|
|
|
просят сказать «а-а-а» - |
|
|
|
|
при этом раскрываются |
|
|
|
|
голосовые связки, что |
|
|
|
|
облегчает осмотр. |
|
|
|
Непрямая ларингоскопия |
||
|
|
занимает всего 5 – 6 |
||
|
|
минут. Анестетик |
||
|
|
перестает действовать |
||
|
|
примерно через 30 минут. |
||
|
|
В течение этого времени |
||
|
|
не рекомендуется есть и |
||
|
|
пить. |
||
|
|
|
||
|
|
Гибкий |
||
|
|
ларингоскоп имеет вид |
||
|
|
трубочки. |
||
|
|
Перед исследованием |
||
|
При прямой ларингоскопии в |
пациенту назначают |
||
|
гортань вводят специальный |
медикаментозные |
||
|
гибкий ларингоскоп. Прямая |
|||
|
препараты для подавления |
|||
|
ларингоскопия является более |
|||
|
|
|
||
Прямая |
информативной, чем непрямая. |
образования слизи. Врач |
||
Можно хорошо рассмотреть все |
проводит местную |
|||
|
||||
ларингоскопия |
три отдела гортани. Поэтому |
|||
анестезию при помощи |
||||
|
сегодня в большинстве клиник |
|||
|
спрея и закапывает в нос |
|||
|
применяется эта методика. |
|||
|
При прямой ларингоскопии |
сосудосуживающие капли, |
||
|
можно взять фрагмент опухоли |
|||
|
которые уменьшают отек |
|||
|
для биопсии, удалить папиллому. |
|||
|
слизистой оболочки и |
|||
|
|
|||
|
|
облегчают прохождение |
||
|
|
ларингоскопа. |
||
|
|
Ларингоскоп вводят через |
||
|
|
|
|
|
|
нос в гортань, |
|
|
|
осматривают ее. |
|
|
|
Во время прямой |
|
|
|
ларингоскопии может |
|
|
|
возникать некоторое |
|
|
|
чувство дискомфорта, |
|
|
|
тошнота. |
|
|
|
|
|
|
|
Обычно биопсию берут |
|
|
|
специальным |
|
|
Биопсия представляет собой |
инструментом во время |
|
|
взятие фрагмента опухоли или |
прямой ларингоскопии. |
|
|
лимфатического узла для |
Удаленное во время |
|
|
изучения под микроскопом. Это |
операции образование |
|
|
исследование позволяет довольно |
также в обязательном |
|
|
точно диагностировать |
порядке отправляют на |
|
Биопсия |
злокачественный процесс, его |
исследование в |
|
|
вид, стадию. |
лабораторию. |
|
|
Если при исследовании |
Для выявления метастазов |
|
|
лимфатического узла обнаружены |
проводят пункционную |
|
|
злокачественные клетки, то |
биопсию лимфатических |
|
|
диагноз рака гортани считается на |
узлов. Материал получают |
|
|
100% точным. |
при помощи иглы, |
|
|
|
которую вводят в |
|
|
|
лимфоузел. |
|
|
|
|
|
|
Во время ультразвукового |
Ультразвуковое |
|
|
исследования шеи оценивают |
исследование шеи при |
|
|
раке гортани проводят при |
||
|
состояние лимфатических узлов. |
||
|
помощи обычных |
||
|
УЗИ выявляет мелкие |
аппаратов для УЗИ- |
|
УЗИ шеи |
лимфатические узлы с |
диагностики. Врач наносит |
|
на кожу пациента |
|||
|
метастазами, которые не |
||
|
специальный гель и |
||
|
определяются во |
||
|
прикладывает датчик. По |
||
|
время пальпации (прощупывани |
изображению на мониторе |
|
|
оценивают размеры и |
||
|
я руками). |
консистенцию |
|
|
|
||
|
|
|
|
Врач определяет наиболее |
лимфатических узлов. |
||
|
подозрительные лимфатические |
|
||
|
узлы для проведения биопсии. |
|
||
|
|
|
||
Рентгенография |
Рентгенография грудной клетки |
Рентгеновские снимки |
||
помогает выявить метастазы |
грудной клетки делают в |
|||
|
||||
грудной клетки |
опухоли в легкие, внутригрудные |
прямой (анфас) и боковой |
||
|
лимфатические узлы. |
(профиль) проекции. |
||
|
|
|
|
|
|
КТ и МРТ – современные методы |
Принципы проведения КТ |
||
|
и МРТ схожи. Пациента |
|||
|
диагностики, при помощи |
|||
|
укладывают в |
|||
|
которых можно получить |
специальный аппарат, в |
||
|
качественное трехмерное |
котором он должен |
||
|
находиться неподвижно в |
|||
|
изображение или послойные |
|||
|
течение определенного |
|||
|
срезы органа. |
времени. |
||
|
|
|
Оба исследования |
|
Компьютерная |
При помощи КТ и МРТ можно |
безопасны, так как |
||
отсутствует лучевая |
||||
|
||||
томография (КТ) и |
|
|
||
определить: |
нагрузка на организм |
|||
|
||||
магнитно-резонансная |
• |
положение опухоли; |
пациента (МРТ), либо она |
|
томография (МРТ) |
минимальна (КТ). |
|||
• |
размеры; |
|||
Во время проведения МРТ |
||||
|
||||
|
|
|
||
|
• |
распространенность; |
пациент не должен иметь |
|
|
• прорастание в соседние органы; |
при себе никаких |
||
|
металлических предметов |
|||
|
• |
метастазы в лимфатические |
(наличие |
|
|
|
узлы. |
кардиостимулятора и |
|
|
Эти методики позволяют |
других имплантатов из |
||
|
металла является |
|||
|
получить более точную картину |
|||
|
противопоказанием к |
|||
|
по сравнению с рентгенографией. |
|||
|
МРТ). |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациента укладывают на |
|
|
|
|
кушетку, помещают на |
|
|
|
|
руки и ноги, грудную |
|
|
Исследование предназначено для |
клетку электроды. Аппарат |
||
Электрокардиографи |
фиксирует электрические |
|||
оценки состояния сердца при раке |
||||
импульсы сердца в виде |
||||
я (ЭКГ) |
гортани. Входит в обязательную |
|||
электрокардиографическо |
||||
|
программу диагностики. |
|||
|
й кривой. Она может |
|||
|
|
|
||
|
|
|
выводиться на ленту или |
|
|
|
|
(у современных приборов) |
|
|
|
|
на монитор компьютера. |
|
|
|
|
|

|
|
• |
За некотороевремя до |
|
|
|
|
исследования пациенту |
|
|
|
|
вводят лекарственные |
|
|
|
|
препараты по |
|
|
|
|
назначению врача для |
|
|
|
|
подготовки. |
|
|
|
• |
Перед бронхоскопией |
|
|
|
|
нужно снять зубные |
|
|
|
|
протезы, пирсинг. |
|
|
|
• |
Пациента усаживают |
|
|
Эндоскопическое исследование |
|
или укладывают на |
|
|
бронхов при помощи |
|
кушетку. |
|
|
специального гибкого |
• |
Осуществляют местную |
|
Бронхоскопия |
инструмента – эндоскопа. |
|||
|
анестезию: слизистые |
|||
Проводится только по |
|
|||
|
|
|||
|
показаниям. Например, если |
|
оболочки рта и носа |
|
|
выявлены изменения во время |
|
орошают аэрозолем |
|
|
рентгенографии грудной клетки. |
|
||
|
|
анестетика. |
||
|
|
|
||
|
|
• |
Бронхоскоп вставляют в |
|
|
|
|
нос (иногда в рот), |
|
|
|
|
продвигают в гортань, |
|
|
|
|
затем в трахею и бронхи. |
|
|
|
• |
Осматривают слизистую |
|
|
|
|
оболочку бронхов. При |
|
|
|
|
необходимости делают |
|
|
|
|
фото, берут биопсию. |
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования
Общее обследование |
• общий анализ крови – |
Для исследования берут |
|
для оценки состояния |
помогает выявить анемию, |
кровь из вены, обычно |
|
пациента и |
воспалительный процесс и |
утром. Сбор мочи также |
|
осуществляют с утра. |
|||
подготовки к лечению |
другие общие патологические |
||
Обычно полное |
|||
|
|
|
|
|
изменения; |
обследование проводится |
|
• группа крови и резус |
незадолго до |
|
|
хирургического лечения |
||
|
|
фактор – на случай, если |
|
|
|
(если проходит много |
|
|
|
потребуется переливание крови |
|
|
|
времени, то результаты |
|
|
|
во время или после |
некоторых анализов |
|
|
становятся |
|
|
|
хирургического вмешательства; |
|
|
|
недействительны, и их |
|
|
• |
определение уровня глюкозы |
приходится сдавать снова). |
|
|
крови; |
|
|
• RW – исследование крови на |
|
|
|
|
сифилис; |
|
|
• |
общий анализ мочи. |
|
|
|
|
|
3 вопрос
. Нейробластома — злокачественная опухоль симпатической нервной системы. Нейробластома является недифференцированной опухолью, состоит из мелких круглых клеток с тёмно-пятнистыми ядрами.
Большая часть опухолей обнаруживается в забрюшинном пространстве, чаще всего — в надпочечниках. Реже встречается в средостении и шее.
Клиническая картина зависит от места образования опухоли, локализации метастазов, количества продуцируемых опухолевой тканью вазоактивных веществ.
К основным клиническим проявлениям нейробластомы относятся:
•опухоль в брюшной полости,
•отёк,
•похудение,
•боли в костях, обусловленные метастазами,
•анемия,
•лихорадка.
Объектами основных жалоб являются боль (30-35 % случаев), лихорадка (25-30 % случаев), потеря веса (20% случаев). При росте опухоли в заднем средостении дети жалуются на постоянный кашель, дыхательные расстройства, дисфагию и постоянные срыгивания; наблюдается деформация грудной стенки. При поражении костного мозга вызывает анемию и геморрагический синдром. При росте опухоли в
ретробульбарном пространстве возникает характерный «синдром очков» сэкзофтальмом. Если нейробластома возникает в забрюшинном пространстве, то она быстро врастает в спинномозговой канал, пальпируясь как бугристая, несмещаемая опухоль каменной консистенции. При распространении опухоли из грудной полости в забрюшинное
пространство через диафрагменные отверстия она принимает вид песочных часов или гантели. Метастазы нейробластомы в кожу имеют вид синюшно-багровых узлов с плотной консистенцией.
Метастазы нейробластомы чаще всего образуются в костях, костном мозге и лимфатических узлах. Реже метастазы локализуются в коже и печени; очень редко— в
головном мозге. Симптоматика в данном случае определяется тем, какой орган поражён метастазами:
•быстрое увеличение печени,
•образование на коже голубоватых узлов,
•боли в костях,
•увеличение лимфоузлов,
•анемия, кровоизлияния и другие проявления, характерные для лейкозов.
Диагностика нейробластомы заключается в гистологическом исследовании самой опухоли или её метастазов. Кроме того, она определяется повыявлению вовлечения в процесс костного мозга с повышенным содержанием катехоламинов или их производных: ванилилминдальной, гомованилиновой кислот и дофамина в крови (или в моче). Уровни ванилилминдальной и гомованилиновой кислот повышены у 85 %
больных, уровень дофамина — у 90 % больных нейробластомой. Контроль содержания этих веществ позволяет следить за развитием опухоли.
Другие способы определения степени развития болезни.
1.Место первичной опухоли — УЗИ, КТ, МРТ. 2.Грудная клетка — рентгенография, КТ. 3.Брюшная полость — УЗИ, КТ.
4.Остеосцинтиграфия с Те 99 и последующая ренгенография выявленных очагов гиперфиксации изотопа.
5.Сцинтиграфия с 131 J метайодбензилгуанидином (MJBG)*. 6.Аспирационная биопсия костного мозга (из 4-8 мест).
7.Трепанбиопсия костного мозга с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.
8.Биопсия очагов, подозрительных на метастазы опухоли.
При лечении нейробластомы применяют следующие методыпротивоопухолевой терапии:
•Хирургический метод
•Химиотерапия
•Лучевая терапия
•Трансплантация костного мозга В случае своевременного обнаружения опухоли производится удаление первичного
опухолевого узла. Как правило, опухоль не рецидивирует при наличии оставшихся опухолевых клеток, что также отличает нейробластому от других злокачественных опухолей.

Химиотерапия нейробластомы включает применение винкристина, циклофосфамида, цисплатина, доксорубицина, вепезида, тенипо
зида и мелфалана. Противоопухолевой активностью к нейробластоме обладают также ифосфамид и карбоплатин.
Лучевая терапия используется не во всех случаях ввиду её опасности для организма маленького ребёнка. Однако она показана к применению при нерезектабельных опухолях или метастазах, малоэффективности использованной химиотерапии, а также для устранения возможных рецидивов.
Как разновидность лучевой терапии применяют введение в опухоль радиоактивного изотопа иода 131I, который избирательно накапливается нейробластомой.
Лечение на стадиях I, II заключается в хирургическом вмешательстве, которому предшествует химиотерапия. Как правило, в III стадии нейробластома уже неоперабельна, что делает обязательной предоперационную химиотерапию, которая позволяет добиться существенной регрессии опухоли до резектабельных размеров. На IV стадии обязательна высокодозная химиотерапия, хирургическая операция и пересадка костного мозга.
Задача
1.На основании острого начала и быстрого прогрессирования заболевания, болевого синдрома, клинической картины резко выраженной интоксикации, наличия рентгенологических признаков опухоли диафиза правого плеча, рентгенологического симптома «луковичного» периостита, определение метастазов в правом лёгком, повышение уровня щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в крови можно поставить диагноз саркома Юинга правого плеча с метастатическим поражением правого легкого.
2.Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, РКТ головного мозга, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза, УЗИ зон регионарного метастазирования, трепанбиопсия или открытая биопсия опухоли.
3.Дифференциальный диагноз саркомы Юинга проводят между остеогенной саркомой, эозинофильной гранулемой, остеобластокластомой, острым гематогенным остеомиелитом, костными формами туберкулёза, метастазами в кости. Определяющим в постановке диагноза являются данные морфологического исследования биопсийного материала.
Бланк экзаменационного билета №10
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ