Бланк экзаменационного билета №1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1.Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточнаяатипия, метастазирование). Этапы канцерогенеза

2.Рак гортани. Особенности клинических проявлений в зависимости от локализации и распространения

3.Заболеваемость злокачественными опухолями у детей. Структура заболеваемости.

4.Ситуационная задача.

Больная Р., 35 лет. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 0С в течение 2 недель, ночную потливость, похудание, кожный зуд, наличие опухолевидного образования в области шеи. При осмотре пальпируются увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: СОЭ 30 мм\ч, фибриноген 570 мг%, лимфоциты 27%.

Вопросы: Назовите Ваш предположительный диагноз? Каков объем обследования

необходимо выполнить у данной больной? Оцените клиническую активность процесса у данной пациентки

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

1вопрос.

1.Универсальным, коренным признаком любой опухоли (и злокачественной, и

доброкачественной) является относительная автономность и нерегулируемость роста. Независимость роста опухоли от интегративных влияний целостного организма, «функциональная глухота» (А.С.Салямон) – вот главная отличительная черта опухолевого роста. Основные причины и механизмы бесконтрольной и беспредельной пролиферации связаны с синтезом опухолевыми клетками опухолетрансформирующих белков, вызывающих следующие ростовые эффекты: значительное понижение у опухолевых клеток контактного торможения, в результате чего опухолевые клетки in vitro образуют многослойные культуры, а нормальные клетки растут монослоем и по достижении определенной плотности популяции при контакте с соседними клетками деление прекращают; отсутствие лимита клеточного деления Хейфлика; снижение интенсивности синтеза в ткани опухолей кейлонов и понижение чувствительности к их действию клеток опухоли; различие в микрорельефах нормальной и опухолевой клеток.

2. Упрощение структурно-химической организации (атипизм, анаплазия) – снижение уровня дифференцировки опухолевой ткани, сближающее ее по ряду признаков и свойств с эмбриональной. Различают морфологический, биохимический, энергетический, функциональный, иммунологический (антигенный) атипизм. Морфологический атипизм различают тканевой и клеточный. Тканевой атипизм – нарушение соотношения в ткани опухоли стромы и паренхимы, клеточный атипизм – нарушение структуры клетки, ее компонентов: изменение величины и формы опухолевых клеток (клеточный полиморфизм), преобладание гигантских многоядерных клеток с увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, рост

злокачественной опухоли вне зависимости от гистогенеза в направлении эмбриональных спектров гомологичных тканей, резкое преобладание анаболических процессов синтеза белка и нуклеиновых кислот над их катаболизмом. Нарушение процессов переаминирования и дезаминирования аминокислот и т.д. Энергетический атипизм – переход на филогенетически более древний, неэкономный, расточительный путь получения энергии опухолью за счет гликолитического расщепления углеводов, опухоль становится «ловушкой глюкозы», инициирующей каскад явлений, конечным следствием которых является развитие кахексии и нарастающей иммунодепрессии; в опухолях выражен не только анаэробный, но и аэробный гликолиз; интенсивный гликолиз приводит к развитию ацидоза, нарушению проницаемости лизосомальных мембран, выходу гидролаз в клетку, цитолизу.Функциональный атипизм – утрата, извращение, неподчиняемость выполняемой опухолевой тканью функции регуляторным влияниям организма: в гепатоме не синтезируются желчные пигменты; клетки рака легких, бронхов и других злокачественных новообразований могут синтезировать гормоноподобные вещества (эктопический синтез гормонов), нарушая гормональный баланс опухоленосителя.Иммунологический (антигенный) атипизм – изменение антигенной структуры опухоли: антигенное упрощение – уменьшение или отсутствие выработки опухолевой клеткой органоспецифических антигенов; антигенная дивергенция – синтез опухолевыми клетками гетероорганных антигенов (не присущих гомологичной опухоли ткани, но вырабатываемых другими тканями, например, синтез гепатомой антигенов, почки); антигенная реверсия – синтез опухолевыми клетками эмбриональных антигенов – универсальный признак злокачественных неоплазм человека и животных, а синтезируемые эмбриональные антигены (белки): α-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген и др. являются маркерами злокачественности. Таким образом, в основе различного рода атипизмов

лежит анаплазия, частичный «возврат» опухолевых клеток по ряду биологических свойств к той или иной стадии эмбриогенеза нормальных клеток.

3. Наследуемость изменений – клетка, подвергшаяся опухолевой трансформации, при размножении передает приобретенные ею в ходе трансформации свойства своим производным, т.е. образует моноклон, который дает начало формированию опухолевой популяции.

4. Инвазивный (инфильтративный) и деструктивный рост – основной критерий злокачественности. Физиологическим прототипом инвазивного и деструктивного роста является внедрение ворсинок хориона в ткань матки во время беременности в ответ на соответствующие стимулы регуляторных (прежде всего гормональных) систем организма в течение определенного периода времени. У клеток злокачественных опухолей способность к инвазивному и деструктивному росту становится постоянной и идет в разрез с интересами целостного организма. Причины инвазивного и деструктивного роста связаны с агрессивностью опухолевых клеток: разрушение экстрацеллюлярного матрикса протеолитическими ферментами, лизис нормальных клеток, имеющимися в избытке гидролитическими ферментами, успешная конкуренция злокачественных клеток с нормальными за жизненно важные метаболиты с последующей их гибелью.

5. Метастазирование – появление новых очагов опухолевого роста в различных органах и тканях, отдаленных от первичного опухолевого узла – гематогенное, лимфогенное, гематолимфогенное, трансцеломическое проходит стадии: 1) отрыв одной или группы опухолевых клеток от первичной опухоли и проникновение их в кровеносные и (или) лимфатические сосуды, полости организма; 2) транспортировка опухолевых клеток по сосудам и полостям; 3) имплантация опухолевых клеток в том или ином органе: а) фиксация к стенке сосуда; б) пенетрация за пределы сосудистой стенки; в) пролиферация опухолевых клеток.

6. Способность к рецидивированию - повторному появлению опухоли на прежнем месте после ее удаления или деструкции – характерна, в большей мере, для злокачественных новообразований.

7. Способность к опухолевой прогрессии (Foulds, 1948) – генетически детерминированная способность злокачественной опухоли постоянно изменять в процессе развития свои признаки в направлении все большей агрессивности и злокачественности.

8. Системное действие опухоли на организм.

2 вопрос

Рак гортани – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортани.

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста). Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

Рак гортани чаще всего наблюдается в возрасте 35-65 лет, однако нередко встречается и за пределами этих возрастных границ.

При раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли:

1)экзофитную - 53,5 %;

2)эндофитную - 28,5 %;

3)смешанную - 18 %.

Характер роста, локализация и распространенность рака гортани обусловливают его клиническое течение.

Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Отсутствие клинических проявлений опухоли на ранних стадиях заболевания приводит к тому, что в 60 % больные обращаются к врачу с

распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту, и проводится лечение поповоду ангины.

При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость, которая постепенно переходит в афонию.

При раке подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мереувеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядиткак бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Наличие распространенного опухолевого процесса приводит к изменениям конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контура хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник. Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. Как известно, в подслизистом слое этого отдела расположено огромное количество слизистых желез и хорошо развита лимфатическая система. Это обстоятельство способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию.

Рак голосовых связок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.

В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.

При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает течение процесса.

Рак вестибулярного отдела гортани чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Реже инфильтрация идет по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, распространяется на голосовые складки, а затем на подскладочный отдел гортани.

Опухоли среднего отдела гортани распространяются обычно по краю складки кпередина переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку.

Новообразования в задних отделах голосовой складки довольно быстро прорастают в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ.

Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз по трахее.

Чаще всех поражается надскладочный отдел гортани - в70 %, складочный - в 28 %, подскладочный - в 2 %.

3 вопрос

Заболеваемость злокачественными опухолями детском возрасте сравнительно невелика и составляет в среднем 10-12 на 100.000 детского населения. Однако среди причин смертности в экономически развитых странах злокачественные опухоли занимают первое место среди детей старше 5 лет.

Структура злокачественных опухолей у детей резко отличается от таковой у взрослых. Если для взрослых наиболее характерны раки различых органов, т.е. опухоли эпителиальной природы, то у детей рак - это казуистика и опухоли детского возраста в подавляющем большинстве имеют неэпителиальную природу.

Структура заболеваемости злокачественными опухолями у детей и взрослых

Задача

1.На основании симптомов интоксикации, похудания, кожного зуда, на фоне которых появилось увеличение лимфатических узлов, а также изменений в анализе крови (увеличение СОЭ и лимфопения) можно предположить лимфогранулематоз.

2.В первую очередь необходимо выполнить пункционную биопсию увеличенных лимфоузлов с цитологическим исследованием. При отрицательных или сомнительных

данных цитологического исследования необходимо выполнить открытую биопсию лимфоузла (лучше его полную эксцизию). Должна быть проведена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза. При необходимости диференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными заболеваниями может потребоваться трепанобиопсия подвздошной кости для анализа костного мозга.

3. В данном случае речь идёт о клинически активном заболевании, так как у пациентки имеются 2 признака клинической активности из 3 (повышение температуры тела свыше 38 градусов Цельсия не менее 3-х дней подряд и ночной профузный пот). Клиническая активность Б.

Бланк экзаменационного билета №2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ