6 курс / Госпитальная педиатрия / Ответы

9. Некротизирующий энтероколит новорождённых: этиология, патогенез, лечение,

прогноз.

Некротизирующий энтероколит – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту.

Факторы риска: недоношенные дети, нарушение режима питания, гипоксия кишечника (ведет к нарушению кровообращения в кишечнике), бак.колонизация (преимущественно E. Coli, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки, клостридии), на фоне другого заболевания (сепсис, полицитемия, врожденные пороки ЖКТ).

Патогенез. Спазм мезентериальных сосудов, микроэмболия или тромбоз мелких артериол ведут к локальной гипоксии и повреждению стенки кишки с последующим нарушением её целостности. Гипоперфузия резко снижает резистентность слизистой оболочки, ишемические её участки становятся более подверженными к воздействию микрофлоры. Однако ишемия кишечной стенки бывает не единственным патогенетическим фактором при НЭК. Наблюдается повышенная проницаемость кишечной стенки, анаэробы и (или) продуцирующие воду бактерии проникают в неё и выделяют газ (клостридии, бактероиды). Эти подслизистые или подсерозные накопления воздуха образуют патогномоничный симптом некротического энтероколита в форме пневматоза кишечника (pneumatosis cystoides intestini) по R. A. Amoury (рис. 1).

Повышенная проницаемость облегчает проникновение бактерий через стенку кишки в брюшную полость и системный кровоток. Большинство пациентов имеют все признаки не только локальной, но и системной воспалительной реакции, повышение концентрации цитокинов в крови. Специфичными гистопатологическими изменениями на начальных стадиях бывают отёк и отслойка эпителия ворсин кишечника. Затем появляются признаки деструкции ворсин, отёк подслизистой оболочки, после чего характерно появление в ней микрогеморрагий, микротромбов, стаза крови в капиллярах. При тяжёлом течении заболевания может произойти полное исчезновение структуры ворсинок, изъязвление слизистой оболочки; визуализируются пузырьки газа (пневматоз) в подслизистой и подсерозной оболочке. Серозная оболочка утолщается из-за отёка. Обнаруживаются также дегенеративные изменения подслизистого и межмышечного нервных сплетений. Сплетения теряют глиальные клетки и нейроны, в ганглиях выявляются участки лизиса в центре, ганглии напоминают «пустые корзины». Обнаруживаются повреждения, напоминающие фокальный аганглиоз. Снижается продукция ингибирующих мышечный тонус нейромедиаторов (вазоактнвного интестинального пептида и оксида азота). Изменения в подслизистом сплетении доминируют, и они тем выраженнее, чем сильнее повреждение слизистой оболочки. Таким образом, при НЭК наблюдаются дегенеративные изменения нервных сплетений кишечника, возможно, вторичные по отношению к гипоксемии. При уменьшении притока крови к тканям снижаются запасы кислорода, необходимого для аденозинтрифосфатазы (АТФ), клеточный потенциал падает, теряя способность поддерживать ионный градиент, обеспечивающий транспорт через клеточную мембрану. Происходит перераспределение ионов кальция. Повышение его концентрации активирует протеазу, превращающую ксантиндегидрогеназу в ксантиноксидазу. Истощение запасов клеточной АТФ приводит к подъёму концентрации других адениннуклеотидов, которые катеболизируются в аденозин, инозин, гипоксантин и ксантин. Эти реакции приводят к «взрыву» супероксида, перекиси водорода и других токсических кислородных анионных радикалов, которые могут вызывать клеточную деструкцию. Другой механизм: уменьшения продукции супероксида – подавление ксантиноксидазы её ингибитором аллопуринолом. Этот агент блокирует или уменьшает превращение гипоксантина и ксантина в мочевую кислоту и супероксид (О2 – ). Поражаются не только клетки кишки, но васкулярные элементы, а соответственно и сосудистая стенка. При прогрессировании процесса развивается трансмуральный некроз кишечной стенки с последующей перфорацией. В некоторых случаях множественные некротические сегменты кишки перемежаются с поражёнными, но жизнеспособными участками.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [32–34]: Тактика лечения некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов, она складывается из консервативного и хирургического этапов.

При I, II стадиях некротического энтероколита показано консервативное лечение:

−исключить любую энтеральную нагрузку;

−дренирование желудка;

−инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации;

−коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;

−антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ;

−антибактериальная терапия по индивидуальным показаниям.

При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства.

При IIIВ стадии – хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима: При подозрении на НЭК немедленно:

−прекратить энтеральное кормление;

−установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;

−удалить пупочный венозный и артериальный катетер;

−термоконтроль, профилактика боли, излишнего психомоторного возбуждения, не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате и др.

Респираторная терапия

−поддержание оптимальной оксигенации рО2 (при дотации кислорода – SpO2 необходимо поддерживать в пределах 90-95%);

−поддержание оптимальной вентиляции (рСО2);

Медикаментозное лечение:

Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики [25]:

−у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;

−у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые пять дней;

−прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;

−объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;

−наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;

−полное парентеральное питание (TPN) следует начинать с первого дня, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объем, по мере переносимости (см.

приложение 1).

С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: дофамин, добутамин В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон.

При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки.

Антибактериальная терапия [24].

Следует начинать с антибиотиков активных в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий (группы пенициллинового ряда, амногликозиды, цефалоспорины, гликопептиды) (согласно клинического протокола диагностики и лечения «Бактериальный сепсис новорожденных»), а также, назначить антибиотик, активный в отношении анаэробов (например, линкозамиды или противопротозойные препараты) новорожденным старше 1 недели. При появлении или усиления признаков

НЭК на фоне антибактериальной терапии 1-го ряда, а также на фоне установленного центрального катетера, антибактериальная терапия усиливается назначением антибиотиков дополнительно: цефалоспорины и гликопептиды.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от состояния ребенка и результатов обследований:

·стадия I А – антибактериальная терапия продолжается в течении 3 – х суток, затем необходимо оценить состояние ребенка и результаты обследований;

·стадия IВ и IIА – антибактериальная терапия продолжается в течении 10 суток;

·стадия III – антибактериальная терапия продолжается более 10 суток и зависит от состояния ребенка.

С целью снижения риска инвазивной грибковой инфекции у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель рекомендовано противогрибковая профилактика флуконазолом или нистатином.

Коррекция гемостаза:

−при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15

мл/кг;

−при тромбоцитопении < 30×10 /л назначается тромбоцитарная масса 10-15

мл/кг;

−при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным – 1 мг.

Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками.

Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.

10. Патология пищевода у новорождённых (халазия кардии, рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии).

11. Глубоко недоношенные дети: понятия детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, понятие постконцентуального возраста.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся до окончания нормального срока беременности (до 38 недели беременности). Каждый ребенок, телесная масса которого при рождении меньше 2500г.

Гестационный возраст – возраст плода с момента оплодотворения (соответсвует сроку беременности)

Глубоко недоношенные дети – родившиеся в срок до 31 недели гестации и вес менее 1500г.

Недоношенные:

-дети, родившиеся преждевременно, но масса тела больше 2500г (от матерей с СД)

-дети, родившиеся в срок 38-40 недель, но масса менее 2000 г (врожденные пороки, в/у заболевания, многоплодная беременность, болезни матери)

Классификация по весу:

2500-1500г – дети с низкой массой тела при рождении (НМТ) 1500-1000 г – с очень низкой массой тела (ОНМТ)

1000 г и менее – с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) Классификация по гестационному возрасту:

34-36 поздняя/пограничная недоношенность – 60-70%

32-33 умеренная степень недоношенности 20%

28-31 глубоко/очень недоношенные – 15%

28 недель – экстремально недоношенные – 5%

Причины недоношенности:

-эндокринные нарушения (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, ановуляционный цикл, истмикоцервикальная недостаточность, аномалии развития матки)

-патология беременности (токсикоз, тяжелая нефропатия, вмешательства с целью прерывания беременности, многоплодие, патология плаценты, неправильное положение плода, преэклампсия, отслойка плаценты, интервал родами и новой беременностью менее 6 месяцев

-соматические болезни матери (почечная патология, сердечная патология, гипертрофическая болезнь, гиперфункция надпочечников, СД)

-иммунологическая несовместимость тканей матери и ребенка (по резус-фактору, по АВО, антилейкоцитарные, антитромбоцитарные антитела)

-нервные потрясения, испуг, профессиональные вредности, злоупотребление алкоголем, курение, недостаточное питание матери во время беременности

-провоцирующие факторы (подъем тяжести, ушиб беременной женщины)

Постконцептуальный возраст – предполагаемый общий возраст (гестационный + постнатальный) в неделях. (н-р, ребенку 4 недели, родился на 25 неделе гестации: 4+25 = 29 недель постконцептуальный возраст). Необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса истинной зрелости ребенка.

Определение зрелости по шкале Ballard (кожа, пушковое оволосение, подошвы, молочные железы, глаза и ушные раковины, мужские половые органы, женские половые органы) от -1 до 5 баллов.

Нейро-мышечная зрелость по Ballard (поза, квадратное окно – запястье, отдача руки, подколенный угол, симптом «шарфа», пятка к уху) от -1 до 5 баллов.

Шкала Petrussa (ушные раковины, грудные железы, яички, большие половые губы, исчерченность стоп, кожа) от 0 до 2 баллов. Гестац. Возраст = 30 + сумма баллов.

12. Диабетическая фетопатия: причины, клинико-лабораторные критерии.

Диабетическая фетопатия – общее название болезней плода от матерей, страдающих СД, возникающих после 12 недели внутриутробной жизни и до начала родов.

Причины макросомии: гиперинсулинизм плода из-за избыточного поступления от матери через плаценту глю и аминокислот, гиперпродукция СТГ, гиперкортицизм.

До 20 недели гестации островковые клетки не могут ответить на гипергликемию, эмбрион не контролирует ее и может остановиться в росте. Состояние гипогликемии сопровождается гибелью эмбриона, а гипергликемия вызывает набухание клеток, что сопровождается тяжелым повреждением клеток. После 20 недели: гиперплазия бета-клеток и увеличение уровня инсулина (гиперинсулинизм), повышенный клеточный рост (усиление выработки белка, липогенез). В печени, селезенке, фибробластах – повышение синтеза соматомединов (инсулиноподобный фактор роста 1 и ИФР протеина 3), которые в условиях повышенного содержания в крови аминокислот и жирных кислот обусловливают развитие макросомии. При развитии гипогликемии усиливается выработка глюкокортикоидов и глюкагона.

2/3 детей – гипертрофическая форма:

-большая масса тела при рождении, масса плаценты и пуповины

-ожирение туловища, лунообразное лицо, багрово-синюшные кожные покровы, гипертрихоз, отеки на ногах и пояснице

-увеличение сердца, печени, надпочечников, но снижена их функциональная активность – сердечная недостаточность, конъюгационная гипербилирубинемия

-декомпенсированный метаболический ацидоз, гипомагниемия (ниже 0,66 ммоль/л), гипокальциемия (ниже 2,0 ммоль/л)

-сосудистая недостаточность

-неврологические нарушения

-снижение мышечного тонуса

-угнетение сосательного и физиологических рефлексов, задержка морфофункционального созревания ЦНС

-тахипноэ, одышка, СДР, приступы апноэ, гипогликемия

Гипогликемия новорожденных - у недоношенных ниже 1,7 ммоль/л, у доношенных ниже 2,6 ммоль/л

Триада симптомов при гипогликемии:

-со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса)

-слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания, анорексия

-вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро

Дополнительние при гипогликемии: ритмический тремор, судороги, апноэ, периоральный, общий или акроцианоз, нестабильность температуры тела, артериальная гипотензия, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов.

Лечение:

1.Кювез или кроватка с подогревом для профилактики гипотермии, дети помещаются под источник лучистого тепла и затем в кювез с дозированной подачей кислорода и температурой 33-34С на 1-2 суток.

2.Оксигенотерапия (кислородная палатка, ВВЛ или ИВЛ по состоянию). Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального раО2 на уровне 50-70 мм рт ст, раСО2 – 45-6- мм рт ст, рН – 7,25-7,4. Детям, родившимся на сроке гестации менее 31 неделе и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале проводится заместительная терапия экзогенным сурфактантом, вводимым эндотрахеально. В комплексе лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, применяют также седативные средства (оксибутират натрия, седуксен, реланиум).

3.Если позволяет состояние новорожденного, то первое прикладывание к груди проводят в родильном зале. Кормление каждые 2 часа без ночного перерыва первые 2 суток начинают в первые 1,5-2 часа после рождения. При остутствии сосательного рефлекса – кормления через назогастральный катетер.

4.Постоянный контроль уровня ГЛЮ. Если концентрация глю ребенка ниже 2,6 ммоль/л, то рекомендуется:

-новорожденный получает питание, если не на грудном вскармливании, то смесь или через зонд

-изменение глю повторяем через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если меньше 2,6 – то решается вопрос о в/в введении ГЛЮ

-ГВ продолжается

5.Парентеральное введение ГЛЮ

6.Коррекция электролитного состава крови препаратами Са, Мg

7.Терапия инфекционных осложнений.

13. Первичный врожденный гипотиреоз у новорожденных: клинико-лабораторная диагностика, лечение.

Образование гормонов ЩЖ:

1.захват и накопление йода в тиреоцитах

2.окисление йодида до йода (фермент тиреопероксидаза и перекись водорода)

3.органификация йода, связывание с тирозином, содержащимся в тиреоглобулине

4.окислительная конденсация (из дийодтирозина Т4, из монойодтирозина Т3)

5.секреция в кровь

До 12 недели активны только гормоны матери, с 12 недели влияют и материнские, и фетальные.

Врожденный гипотиреоз – заболевание ЩЖ у детей, в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем.