6 курс / Госпитальная педиатрия / Ответы

3) объемный способ:

-в первые 10 дней количество молока на 1 кормление определяют исходя из функциональной емкости желудка: 3*n*m, где n-день жизни, m- масса тела(кг)

-с 10дн и до 2мес суточное кол-во молока составляет 1/5массы тела, обычно не превышая 700750мл в сутки.

4) калорийный способ: до 10-14дн (n*10) ккал/кг в сут, а у более старших детей – 115 ккал/кг/сут.

108. Принципы организации детских отделений в роддоме при раздельном и совместном пребывании матери и ребенка в акушерском стационаре.

Метод совместного пребывания матери и ее новорождённого применяется в неспециализированных типовых родильных домах, в которых около 70% родильниц могут находиться со своими детьми. С этой целью используются одноили двухместные боксированные палаты, заполнение которых происходит в течение суток. Это ведет к значительному снижению частоты заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоты заболеваний новорожденных из-за ограничения их контакта с медицинским персоналом акушерского стационара, снижения возможности инфицирования ребенка госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов и создания благоприятных условий для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. При этом методе происходит активное участие матери в уходе за ребенком, обучение ее навыкам практического выхаживания и повышения чувства ответственности у матери за соблюдение личной гигиены и санитарии в палате, У новорожденных в раннем периоде выявляется достоверно меньшая транзиторная потеря первоначальной массы и ее быстрое восстановление, более быстрое отпадение и заживление пупочной ранки, снижение интенсивности физиологической желтухи и отсутствие транзиторной лихорадки и токсической эритемы.

Противопоказаниями к совместному пребыванию со стороны родильницы являются: гестозы беременности, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах, стремительные и затянувшиеся роды, длительный (более 18 часов) безводный период, наличие повышенной температуры родах, разрывы или разрезы промежности. Со стороны новорождённого противопоказания следующие: недоношенность и незрелость, хроническая в/у гипоксия плода и интранатальная асфиксия, родовая травма, в/у гипотрофия плода 2-3 степени, гемолитическая б-нь, аномалии развития и уродства внутренниз органов.

109. Перинатальная заболеваемость и смертность. Структура. Ранняя неонатальная смертность. Причины. Ближайшие задачи органов здравоохранения в деле снижения младенческой смерти.

Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более полных 22 нед) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 ч и 59 мин) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Перинатальная заболеваемость – заболевания, которые возникают в антенатальном (до родов) , в интранатальном ( в момент родов), неонатальном (до 28 дней) периодах.

Ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в первую неделю жизни (168 часов) х 1000%

число детей, родившихся живыми. Основные группы причин смерти плода:

■ асфиксия;

■родовая травма;

■гемолитическая болезнь;

■геморрагические заболевания;

■пороки развития;

■инфекционные заболевания;

■врожденные опухоли;

■прочие заболевания

■заболевания матери, не связанные с беременностью (сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена и др.);

■гестоз;

■гематологический конфликт;

■патология плаценты;

■патология пуповины

■патология родов;

■заболевания плода (новорожденного), возникшие независимо от состояния здоровья матери.

Среди рекомендаций ВОЗ последних лет неоднократно подчеркивается целесообразность поисков и поддержки альтернативных путей родовспоможения (роды на дому, в воду и др.), тщательной их оценки, но исходя при этом из интересов женщины. На наш взгляд, это односторонний подход, не учитывающий «права плода». Мы, и в том числе будущая мать, должны уважать и принимать во внимание «права человека» - плода. К сожалению, не всегда «интересы и права» плода совпадают с правами и интересами матери. Мать не должна, исходя из своих интересов, предпринимать действия, которые могут нанести ущерб плоду, например, рожать при отсутствии рядом людей, могущих оказать профессиональную медицинскую помощь ребенку.

ВОЗ сформулировала принципы перинатальной помощи (ВОЗ, 2002). Перинатальная помощь должна быть:

•основанной на доказательной медицине;

•холистической (целостный подход);

(2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году)

Ранняя младенческая (неонатальная) смертность – показатель частоты смерти детей в первые 4 недели. В соответствии с длительностью своих периодов она подразделяется на раннюю и позднюю. Наиболее важна определение ранней неонатальной смертности.

Ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в первую неделю жизни (168 часов) х 1000%

число детей, родившихся живыми. Поздняя неонатальная смертность –

число детей, умерших на 2-3-4 неделях жизни х 1000%

число детей, родившихся живыми.

111.Острая гипоксия плода и новорожденного. Причины. Патогенез. Клиника и диагностика.

Острая гипоксия плода – состояние, характеризующееся реакцией плода на резкое снижение или прекращение поступления к нему кислорода.

Причиной острой гипоксии плода во время беременности чаще всего является отслойка плаценты или тромбоз ее доли. В силу значительных компенсаторных возможностей плода,

атакже избыточности нормального плацентарного кровотока признаки гипоксии у плода появляются лишь при утрате функции 1/3 плаценты. Причем прекращение кровообращения более чем в половине плаценты довольно быстро приводит к гибели плода.

Вродах основными причинами острой гипоксии служат патологии пуповины (компрессия при маловодии или при обвитии, узел пуповины, разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении, выпадение петель пуповины и др.), отслойка плаценты,

атакже глубокое расстройство маточно-плацентарного кровотока при гипертонической дисфункции матки (дискоординация родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, тетанус матки).

Факторы риска:

-угроза прерывания беременности

-кровотечения

-многоплодная беременность

-переношенная беременность

-длительный гестоз (более 4х недель)

-соматические и инфекционные заболевания

-курение, алкогольная и наркозависимость

Плод обладает целым комплексом механизмов, предохраняющих его от гипоксии. К ним относятся:

•высокая концентрация гемоглобина;

•высокое сродство фетального гемоглобина к кислороду;

•высокая скорость кровотока;

•объем перфузии плаценты выше потребности плода;

•скорость перфузии органов плода выше необходимой потребности в кислороде;

•возможность анаэробного гликолиза.

По уровню развития выделяют гипоксическую, гемическую, циркуляторную и тканевую гипоксию.

При гипоксической гипоксии плод не получает достаточного количества кислорода от матери, что может быть связано как с гипоксией матери (патология легких, сердечнососудистой сис темы, заболевания крови, курение и др.), так и с патологией плаценты.

Причиной гемической гипоксии служит нарушение связывания кислорода кровью плода (гемоглобинопатии, гемолитическая болезнь плода и др.).

Циркуляторная гипоксия развивается при нарушении кровообращения “ниже” уровня плаценты (компрессия пуповины, порок сердца плода и др.).

Тканевая гипоксия развивается при различных нарушениях в ферментных системах плода, когда, несмотря на нормальную концентрацию кислорода в крови плода и адекватную перфузию, кисло род не усваивается тканями.

Патогенез

Острая гипоксия (асфиксия) чаще возникает в процессе родов в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, пролапсе пуповины, аномальном предлежании плода и плаценты, гипертонусе и разрывах матки, острой гипоксии у роженицы, а также вследствие замедления кровотока при сжатии головки плода и полости малого таза.

У плода гипоксия приводит к сдвигу реакцию крови и тканей в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз, снижается активность ферментов, обеспечивающих «синтез роста», нарушается функция миокарда. Появляются тахикардия и децелерация сердечного ритма, экстрасистолии. Регистрируется положительный – нереактивный – нестрессовый тест.

Кратковременная умеренная внутриутробная гипоксия вызывает включение механизмов компенсации, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода. Увеличивается выброс глюкокортикоидов, число циркулирующих эритроцитов в объеме циркулирующей крови. Возникает тахикардия, некоторое повышение систолического давления без увеличения сердечного выброса. Увеличивается двигательная активность плода и частота «дыхательных» движений грудной клетки при закрытой голосовой щели, что также способствует компенсации гемодинамических нарушений.

Продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного гликолиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек; происходит перераспределение кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (головной мозг, сердце, надпочечники).

Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (резко увеличивается в крови уровень лактата). Развивается снижение двигательной активности плода, частотной активности на ЭЭГ, числа «дыхательных»экскурсий грудной клетки, появляется брадикардия.

Тяжелая и/или длительная гипоксия влечет за собой срыв механизмов компенсации, что проявляется, прежде всего, истощением симпато-адреналовой системы и коры

надпочечников, артериальной гипотензией, брадикардией, коллапсом. Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это, в свою очередь, приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение проницаемости клеточных мембран вызывает дисэлектролитемию (гиперкалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию), что может спровоцировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Диагностика.

Клиника и диагностика гипоксии плода

Диагностика острой гипоксии плода во время беременности основывается в первую очередь на методах функциональной диагностики (УЗИ, КТГ, биофизический профиль плода, допплерометрия). В родах гипоксия также в основном выявляется при регистрации ритма плода (аускультативно или при КТГ-мониторинге). К признакам гипоксии плода на КТГ относят брадикардию, снижение вариабельности ритма (монотонный, немой ритм) и децелерации (поздние, вариабельные, а также вне зависимости от схваток тяжелые (более чем на 60 в 1 мин) и длительные (более 1 мин)).

Достоверным методом диагностики гипоксии плода является определение кислотноосновного состояния по анализу капиллярной крови из предлежащей части плода. В норме рН капиллярной крови колеблется в пределах 7,35–7,45. Снижение рН до 7,20–7,35 свидетельствует о легком ацидозе и требует повторного анализа через 30 мин. Снижение рН менее 7,2 свидетельствует о гипоксии плода, приведшей к ацидозу. При таких показателях необходимо экстренное родоразрешение. Определение кислотно-основного

состояния капиллярной крови плода позволяет уточнить диагноз при сомнительных результатах КТГ.

Одним из возможных симптомов внутриутробной гипоксии плода может служить появление в околоплодных водах мекония. Выход мекония в околоплодные воды является следствием расслабления анального сфинктера на фоне гипоксии. При этом сам факт мекониального окрашивания вод не имеет четкой связи с состоянием плода после рождения. Однако на фоне гипоксии у плода могут появляться патологические дыхательные движения, которые при наличии в водах мекония могут привести к развитию тяжелейшего осложнения – синдрома мекониальной аспирации. Поэтому при наличии мекония в околоплодных водах необходимо отнесение родов к группе высокого риска и расширение показаний к операции кесарева сечения при появлении малейших признаков страдания плода.

112. Острая гипоксия новорожденного. Причины, патогенез. Клинические проявленеия острого периода в зависимости от степени тяжести. Терапия острого периода.

Асфиксия новорожденного — отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, то есть удушье — патологическое состояние, обусловленное отсутствием дыхания или наличием отдельных дыхательных движений при наличии других признаков живорожденности (сердцебиения, пульсации пупочных сосудов, произвольных движений мускулатуры)

Причины

Основным критерием оценки состояния новорожденного — шкала Апгар. Для легкости запоминания необходимых критериев оценки состояния новорожденного:

–Appearance – внешний вид (цвет кожных покровов);

–Pulse (heart rate) – пульс (частота сердечных сокращений);

–Grimace (response to stimulation) – гримаса, возникающая в ответ на раздражение;

–Activity (muscle tone) – активность движений, мышечный тонус;

–Respiration – дыхание.

Каждый из параметров оценивается в 0, 1 или 2 балла. Оценку состояния новорожденного проводят дважды – в конце 1-й и в конце 5-й минуты после рождения. Об удовлетворительном состоянии ребенка свидетельствует оценка 8–10 баллов. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 6–7 баллов указывает на асфиксию легкой степени. Таким детям, как правило, специальное лечение не требуется. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар осуществляется на 1-й и 5-й минутах после рождения: у большинства новорожденных сумма баллов составляет 7-10. При количестве баллов 7 и ниже на 5-й минуте жизни оценку проводят далее каждые 5 минут (на 10-й, 15-й и 20-й минутах) до достижения оценки 8 баллов или до достижения 20 минут жизни. Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте имеет более достоверно прогностическое значение, чем сумма баллов на 1-й минуте.