6 курс / Госпитальная педиатрия / Ответы

Постнатальный период

опеки и попечительства, комиссии по делам несовершеннолетних к работе с родителями, в том числе в вопросах лишения родительских прав; - решение вопроса возможного бесплатного обеспечения детским питанием и медикаментами

104. Физиологические («пограничные») состояния новорожденных детей. Причины, клинические проявления.

После рождения новорожденный сразу попадает в совершенно иную окружающую среду. Здесь значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной, появляется гравитация, масса зрительных, тактильных, акустических и других раздражителей. После рождения малышу необходим иной тип дыхания (легочный) и способ получения питательных веществ (пищеварение). Этот переход сопровождается изменениями практически во всех органах и системах организма. Эти «перестройки» заложены самой природой, но все же требуется определенное время, чтобы малыш привык и приспособился к внешнему миру. Именно в этом и заключается причина появления у малышей первого месяца жизни так называемых транзиторных (временных) или переходных (пограничных) состояний.

Переходные состояния появляются в родах или после рождения и затем, через некоторое время, бесследно проходят. Они совершенно естественны для новорожденных. В то же время «пограничными» их называют не только потому, что они возникают на границе двух основных периодов жизни человека — внутри- и внеутробном, но еще и потому, что обычно физиологические для здоровых доношенных новорожденных, при определенных условиях они могут принимать патологические черты и стать основой для развития различных заболеваний. Такому переходу пограничных состояний в патологию нередко способствуют — рождение малыша недоношенным или маловесным, неблагоприятное течение беременности и родов, стрессовые условия после рождения, неадекватные уход и вскармливание.

Физиологическая потеря массы тела.

В первые дни жизни у младенцев происходит потеря массы тела, которую называют физиологической или естественной. Потеря массы тела наблюдается у всех новорожденных независимо от показателей массы при рождении. Она бывает у доношенных и у недоношенных малышей.

Основная причина потери массы тела в том, что организм новорожденного в первые дни жизни теряет много воды, использует запасы питательных веществ, полученных им еще внутриутробно, то есть расходует свои «внутренние резервы». Также имеется относительное голодание из-за дефицита молока в первые дни установления лактации у мамы. В норме такая потеря веса обычно не превышает 6% от первоначальной массы тела при рождении. К 8-10-му дню доношенный и к 14-му дню недоношенный малыши восстанавливают свой первоначальный вес. Затем вес тела регулярно увеличивается, и служит одним из показателей правильного развития и роста.

Для более быстрого восстановления массы тела имеет значение тепловой режим, рациональный уход за новорожденным, профилактика гипогалактии у мамы, раннее прикладывание к груди свободный режим вскармливания, организация вскармливания и выбор смеси при отсутствии или недостатке молока у мамы.

Транзиторное нарушение теплового баланса.

У малыша может незначительно повышаться или понижаться температура тела. Дело в том, что у новорожденных процессы терморегуляции еще не зрелые и не совершенные. Они не могут удерживать постоянную температуру тела, и очень чувствительны к изменениям окружающей среды. Малыши реагируют на любые колебания температуры в помещении или на улице. Термолабильность, неустойчивость терморегуляторного центра приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. Этому способствуют особенности строения кожи, богатой сосудами и бедной потовыми железами. Очень важно соблюдать правильный температурный режим в комнате малыша, защищать кроху от перегрева и сквозняков, рационально одевать на прогулках. Температура в детской должна быть от 20 до 22 градусов С (у недоношенных 23-24). Лучше установить в комнате малыша градусник и следить за его показаниями. При резких и частых колебаниях температуры тела необходимо проконсультироваться с врачом педиатром.

Транзиторные изменения кожных покровов отмечаются практически у всех новорожденных детей на 1-й неделе жизни. Чаще всего это простая эритема — краснота кожи, проявляющаяся после удаления первородной смазки. Наиболее яркой она становится на 2-е сутки после рождения. Обычно полностью исчезает к концу 1-й недели жизни. Шелушение кожных покровов нередко возникает на 3 — 5 день жизни, чаще бывает на животе, груди, конечностях. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком. Часто у малышей на первой неделе жизни появляется токсическая эритема. Это пятнистая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на конечностях вокруг суставов, на груди. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная. В течение 1 — 3 дней могут появиться и новые высыпания, через 2 — 3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется консультация врача. Возможно назначит дополнительное питье, при необходимости антигистаминные (противоаллергические) препараты.

На коже младенцев часто появляются так называемые «милиа». Это беловато-желтые узелки размером 1 — 2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи. Они располагаются чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Их появление связано с обильным секретом и закупоркой протоков сальных желез кожи под действием эстрогенов. Лечения они обычно не требуют, проходят самостоятельно через 1-2 недели. Иногда могут наблюдаться признаки легкого воспаления вокруг узелков. Тогда их нужно обрабатывать дезинцфицирующими средствами.

Физиологическая желтуха новорожденных.

Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных на 2-3 сутки жизни, тогда как желтизна кожных покровов (транзиторная желтуха) - лишь у 60-70% детей. Основными причинами этого состояния являются:

l) повышенный синтез билирубина из-за укороченной жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и из-за нсэффективности эритропоэза и увеличения образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема. У новорождённых большое количество эритроцитов и более короткая продолжительность их жизни (у взрослого человека она составляет 110-120 дней, у доношенного - 70-90 дней, у недоношенного - 35-50 дней).

2)пониженная функциональная способность печени по захвату непрямого билирубина, его переводу в прямой билирубин и пониженной экскреции из гепатоцита. Это объясняется снижением активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) ребенка материнскими гормонами, наличия в течение б недель очагов экстрамедуллярного кровообращения в печени, затрудняющих в ней кровоток, а также низкой активностью Y- протеина, обеспечивающего транспорт билирубина в гепатоцитах.

3)значительное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь. Это происходит изза поступления части крови от кишечника через венозный проток в нижнюю полую вену, минуя печень. Функционирующий венозный проток уменьшает печёночную перфузию крови,

препятствуя полноценному захвату билирубина гепатоцитом. Большое влияние оказывает и усиленная реабсорбция билирубина в кишечнике с помощью фермента В-глюкуронидазы, превращающей прямой билирубин в непрямой, а также отсутствие анаэробной флоры в кишечнике при рождении.

Нормальные величины концентрации билирубина в пуповинной крови 26-34 мкмоль/л. При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной, свободной фракции (ПБ). Желтизна кожных покровов появляется на 2-4 сутки, когда концентрация НБ у доношенных достигает 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных - 85-103 мкмоль/л. Исчезновение желтухи происходит к 7-10 дню у доношенных, а у недоношенных - позднее. У таких детей нет увеличения печени и селезёнки, нет обесцвеченного стула и тёмной мочи, уровни гемоглобина и гематокрита в норме, почасовой прирост общего билирубина менее 3,4 мкмоль/л или его ежесуточный

прирост менее 85,5 мкмоль/л, максимальный уровень прямого билирубина не выше 15-20% от уровня общего билирубина.

Транзиторная желтуха встречается реже и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, имеющих гормональный криз, а также у детей с внутриутробно отошедшим мсконием.

Общее состояние новорожденных при транзиторной желтухе не нарушается, специального лечения не требуется.

Половой или гормональный криз.

Наблюдается он у 2/3 доношенных малышей, причем чаще у девочек. Проявления полового криза связаны с реакцией организма ребенка на освобождение его от половых гормонов матери

— эстрогенов.

Нередко на первой неделе жизни у мальчиков и у девочек слегка увеличиваются молочные железы. Перед тем как исчезнуть, это увеличение может усилиться в течение следующих нескольких недель. Иногда из грудных желез выделяется жидкость, похожая на молозиво. Это абсолютно нормальное явление, и не должно пугать родителей. Нагрубание молочных желез бесследно проходит к концу месяца. Обычно оно не требует лечения. Если нагрубание молочных желез станет значительным, и будет сопровождаться беспокойством ребенка и повышением температуры, проконсультируйтесь с педиатром. Ни в коем случае нельзя пытаться уменьшить размер припухлых молочных желез, выдавливая из сосков ребенка жидкость. Это не только приносит боль малышу, но и способствует заносу инфекции.

У девочек в первые дни жизни часто появляются обильные слизистые выделения сероватобелого цвета из половой щели. Это проявления так называемого транзиторного (десквамативного) вульвовагинита. Постепенно выделения через несколько дней исчезают. Влагалищные выделения могут быть кровянистыми (по типу влагалищных кровотечений). Это нормальная реакция, и примесь крови не должна быть причиной для беспокойства. Лечения это состояние не требует. Объем кровотечений маленький, и проходит оно через 1-3 дня.

При наличии выделений из половых органов девочку необходимо особенно тщательно подмывать. Лучше использовать слабо-розовый раствор марганцовокислого калия («марганцовки»). Подмывать нужно несколько раз в день, и обязательно — после стула. Весь стул необходимо удалять.

Транзиторный дизбактериоз.

Расстройства стула наблюдаются в середине первой неделе жизни. Оно связано с переходом новорожденного на новый энтеральный тип питания по сравнению с внутриутробным питанием, когда все питательные вещества в готовом расщепленном виде поступали плоду через кровь матери. В первые дни жизни происходит адаптация к энтеральному питанию, и становление у ребенка такой важной функции, как пищеварение.

В первые 1 — 2 дня у всех новорожденных детей отходит первородный стул (меконий) -густая вязкая масса темно-зеленого цвета. На 3 — 4 день жизни, появляется переходный стул — неоднородный по консистенции и окраске (с комочками, слизью, зелено-желтого цвета). К концу первой недели жизни стул обычно устанавливается в виде желтой кашицы. Транзиторный дизбактериоз связан с неизбежным заселением после рождения слизистой

кишечника бактериями. Кишечник малыша заселяют не только полезные бактерии (бифидум и лактуам-бактерии), но и условно патогенная флора. Транзиторный дизбактериоз — явление физиологическое, оно совершенно нормально. Однако при некоторых обстоятельствах (неблагополучном течении беременности, снижении защитных сил организма, искусственном вскармливании, дефектах ухода) транзиторный дизбактериоз может стать причиной для наслоения вторичной инфекции и заболевания ребенка. В этом случае необходима консультация врача и лечение.

Органы мочевыделения также адаптируются к новым внеутробным условиям. Они приспосабливаются к работе на фоне измененного кровообращения, гормональных изменений и больших потерь воды. Часто развивается так называемый мочекислый инфаркт почек. Внешне проявляется выделением мутной, кирпично-желтой мочи. Это состояние связано с нарушением обмена веществ в почках и отложением в них кристаллов солей мочевой кислоты. К концу 1-й недели эти явления проходят. Если цвет мочи не нормализуется к концу 2-й недели жизни, стоит проконсультировать малыша у педиатра. Переходные процессы почек могут стать основой для развития некоторых патологических состояний — отечного синдрома, инфекции мочевыводящих путей.

Новорожденный ребенок очень раним в плане инфицирования и развития воспалительных заболеваний. Вся иммунная система, в том числе барьерные и защитные свойства его кожи, слизистых еще незрелы. После рождения его кожу, полость рта, верхние дыхательные пути, кишечник заселяет бактериальная флора, которая неизбежно окружает малыша. Эта массивная атака на фоне гормонального стресса во время родов и еще не сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых объясняет в первые недели жизни такое пограничное состояние, как транзиторный (временный) иммунодефицит. Особенно снижение защитных сил организма выражено у недоношенных и маловесных новорожденных. Длительность иммунодефицита может быть различной, до месяца и более.

Синдром «только что родившегося ребенка» возникает после кратковременного обездвиживания. Синтез в родах огромного количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями плода, обилие внешних и внутренних раздражителей, обуславливающих массивную восходящую рефлекторную аффсрентацию, вызывает у новорожденного глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов. Это приводит к формированию типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса, повышенной активности, расширения зрачков.

Значение этого синдрома для организма велико:

l) выброс катехоламинов способствует всасыванию легочной жидкости, увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимуляции синтеза сурфактанта, то есть становлению нормального дыхания

2)увсличивается кровоток в жизненно важных органах (головном мозге, сердце), то есть защищает их от гипоксии

3)мобилизует запас энергии из депо (распад жира до жирных кислот, распад гликогена печени до глюкозы, образование глюкозы в печени)

4)создает благоприятный фон для импринтинга (запечатлевание в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов).

(+ если мало можно почитать в методе неонатологии таблицу на стр.7)

105. Организация детского отделения родильного дома. Санитарно-гигиенический режим. Предупреждение гнойно-септических заболеваний новорожденных в родильном доме.

Мероприятия при выявлении единичных и групповых заболеваний в детском отделении.

Отделения неонатологического профиля:

1. Отделение новорожденных физиологическое:

-палаты для новорожденных;

-кабинет вакцинопрофилактики новорожденных;

-молочная комната;

-выписная комната;