6 курс / Госпитальная педиатрия / Ответы

94. Бронхообструктивный синдром у детей. Дифференциальный диагноз.

БОС – симптомокомплекс какого-либо заболевания, связанный с нарушением бронхиальной проводимости функционального или органического происхождения.

Основные патогенетичсекие механизмы формирования БОС: основное звено – воспаление.

Дифференциальный диагноз проводят с учетом:

-клинико-анамнестических данных;

-результатов аллергологического и лабороторного исследования;

-оценки функции внешнего дыхания;

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с пневмонией, инородным телом бронхов. Значение имеют сведения о начале заболевания, двусторонний характер процесса, не свойственая пневмонии и инородному телу, а также результаты лучевого исследования. Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой в раннем детском возрасте представляет значительные трудности в силу редкой встречаемости классических приступов. Эпизод обструктивного бронхита отличается от астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой тела, но и постепенным развитием обструкции.

95. Осложненные формы пневмоний у детей. Этиология. Клиническая картина легочных

осложнений. Терапевтическая тактика.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, хар-ся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств, локальным физикальным данным, инфильтративным изменениям на Rg легких.

Осложненные формы пневмонии: пневмония + плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит, кома, почечная и печеночная недостаточности.

Этиология: Пневмококки, Гемофильная палочка, S.Pyogenes. После 5 лет: Гемофильная палочка, Пневмококк, Марокселла Катаралис – ТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ. Вирус гриппа, микоплазма, хламидия, легионелла – АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ.

Клиническая картина легочных осложнений:

Плеврит (экссудативный, метапневмонический, гнойный, сухой) : зависит от количества выпота и скорости его увеличения. Пораженная половина ГК увеличивается в объеме, кожа отечная, кожная складка более массивная, обширное претупление перкуторного звука преимущественно в нижних отделах ГК, верхняя граница претупления зависит от количества жидкости, максимально возвышаясь по задней подмышечной линии (линия Соколова-Демуазо). Дыхательные шумы над областью притупления ослаблены или не выслушиваются, непосредственно над верхней границей притупления – крепитация или шум трения плевры.

Буллы – воздушные полости, возникающие на месте клеточных инфильтратов в легких, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилакокками, клебсиеллами, синегнойной палочкой. Обычно рентгенологическая находка.

Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей, заполненных гнойным содержимым на фоне выраженной перифокальной воспалительной инфильтрации. Клиника: отрицательная динамика заболевания, нарастает интоксикация, усиливается кашель, гектическая температура без реакции на антипиретики, нарастает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до ПЯ, и, нередко, единичных миело- и метамиелоцитов. Физикально изменений практически нет, над зоной абсцесса – коробочный звук, аускультативно – дыхание с амфорическим оттенком, рентген.

Пиопневмоторакс – выраженный болевой синдром, нарастает ДН и сердечно-сосудистая недостаточность, диспноэ, акроцианоз, поверхностное дыхание с одышкой до 60-80/мин. Отмечается выраженное снижение дыхательной экскурсии на стороне поражения, перкуторно – вверху тимпанит, внизу укорочение тона, аускультативно – дыхание ослаблено во всех отделах. Чем младше ребенок, тем больше смещение сердца и крупных сосудов, вплоть до кардиопульмонального шока.

96. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. Этиопатогенез, клиника,

принципы терапии.

БОС – симптомокомплекс какого-либо заболевания, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения (синдром свистящего дыхания на анг.). Это гетерогенный синдром, может быть проявлением различных заболеваний, не является диагнозом.

Инфекционные факторы развития БОС: RS-вирус (дети младше 2 лет 60%, старше 2 лет 5%), риновирус (младше 2х лет 30%, старше 2 лет 60%), парагрипп, аденовирус (ранний возраст, дошкольники), энтеровирус , коронавирус (ранний возраст), грипп (старший возраст, хламидии (младше 3 лет 20%, старше 5 лет 60%), ЦМВ (ранний возраст)

Защитные механизмы респираторной системы: кашель, сурфактантная система, мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет.

Мокрота: бронхиальный секрет и слюна – фосфолипиды: бронхиальные (ингибиторы протеаз), сывороточные (IG, альбумины, глобулины), кислые (сиаломуцины, сульфамуцины), нейтральные (фукомуцины).

Факторы риска развития БОС:

1.Анатомо-физиологические факторы у детей раннего возраста: гиперплазия железистой ткани, секреция вязкой мокроты, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы 2.Неблагоприятный преморбидный фон: отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее ИВ, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев

3.Факторы окружающей среды: неблагоприятная экологическая обстановка (промышленные выбросы, аэрополлютанты), табачный дым (приводит к гипертрофии бронхиальных слизистых желез, нарушению мукоцилиарного клиренса, замедлению продвижения слизи; является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов, оказывает влияние на иммунную систему – снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез реагинов, повышает активность блуждающего нерва, пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов), алкоголизм родителей.

Основные патогенетические механизмы:

- функциональные или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи)

- необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация)

Основное звено патогенеза: воспаление. Факторы, провоцирующие: инфекционные, аллергические, токсические, физические, нейрогенные. Медиатор – интерлейкин 1. Группы заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции:

1.Заболевания органов дыхания.

1.1.Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

1.2.Бронхиальная астма.

1.3.Аспирация инородных тел.

1.4.Бронхолегочная дисплазия.

1.5.Пороки развития бронхолегочной системы.

1.6.Облитерирующий бронхиолит.

1.7.Туберкулез.

2.Заболевания желудочно-кишечного тракта (холазия и ахолазия пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа).

3.Наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит альфа-1- антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания).

4.Паразитарные инфекции (токсокароз идр.).

5.Заболевания сердечно-сосудистой системы.

6.Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.).

7.Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

8.Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды.

9.Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и пр.). По выраженности обструкции можно выделить легкую степень тяжести, среднетяжелую, тяжелую и скрытую бронхиальную обструкцию. Критериями тяжести течения БОС являются наличие свистящих хрипов, одышки, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте

дыхания, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Кашель отмечается при любой степени тяжести БОС.

Для легкого течения БОС характерно наличие свистящих хрипов при аускультации, отсутствие в покое одышки и цианоза. Показатели газов крови в пределах нормы, показатели функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за первую секунду и максимальная скорость выдоха) составляют более 80% от нормы. Самочувствие ребенка, как правило, не страдает. БОС средней степени тяжести сопровождается наличием в покое одышки экспираторного или смешанного характера, цианозом носогубного треугольника, втяжением уступчивых мест грудной клетки. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Показатели ФВД составляют 6080% от нормы, КОС нарушено незначительно (РаО2 более 60 мм рт. ст., РаСО2 - менее 45 мм рт. ст.).

При тяжелом течении бронхиальной обструкции самочувствие ребенка страдает, характерны шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза. Показатели ФВД - ниже 60% от нормы (РаО2 менее 60 мм рт. ст., РаСО2 - более 45 мм рт. ст.). При скрытой бронхиальной обструкции клинические и физикальные признаки БОС не определяются, но при изучении функции внешнего дыхания определяется положительная проба с бронхолитиком (увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции с бронхолитиком и/или увеличение суммы прироста максимальных объемных скоростей выдоха (МОС25-75) на 37% и более).

Бронхообструктивный синдром аллергического генеза (астма).

Аллергены: домашняя пыль, пыльца растений и деревьев, перхоть и шерсть животных, лекарства, пищевые продукты, сухой корм для аквариумных рыб и т.д. Провоцировать приступы могут и неспецифические факторы - физическая нагрузка, охлаждение, резкие изменения метеоусловий, запахи, химические агенты, психические нагрузки. Влияние этих агентов связано с гиперреактивностью рецепторного аппарата, обусловленной дисбалансом между адренергическим и холинергическим звеньями ВНС.

Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы или "пилящий" характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие сроки, в течение 1-3 дней, положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (ксантины, адреномиметики и др.). Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья, который у детей раннего возраста проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места"), вздутием грудной клетки, фиксацией плечевого пояса в фазе вдоха, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженным периоральным цианозом.

Диагностика БОС у детей раннего возраста, как правило, ставится на основании клиническоанамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. Изучение функций внешнего дыхания (ФВД) методами спирографии и пневмотахиметрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5-6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха. В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и

бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

-Общий анализ крови выявляет типичные изменения для неосложненной респираторновирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ). Умеренная эозинофилия при обструктивном бронхите встречается несколько чаще, чем при 28 бронхиолите, что связано с большим числом больных с аллергической предрасположенностью;

-серологические тесты (специфические иммуноглобулины классов М и G обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции. При отсутствии IgM и диагностических титрах IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки);

-серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза);

-аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы), другие иммунологические обследования проводятся после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей. Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Исследование проводят: - при подозрении на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза); - для исключения острой пневмонии; - при подозрении на инородное тело;

-при рецидивирующем течении БОС.

Лечение БОС:

1. Улучшение дренажной функции бронхов:

-активная оральная регидратация : щелочные минеральные воды 50мл/кг,

-отхаркивающие и муколитические средства – амброксол (амбробене, амброгексал, лазолван) 7,5 мг 2-3 раза в день до 5 лет, 15 мг 2-3 р/с после 5 лет -массаж -постуральный дренаж

-дыхательная гимнастика

2. Бронхолитическая трапия.

-б2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол)

-антихолинэргические препараты (импротропиума бромид – атровент)

-комбинированные препараты: беродуал

-теофиллины короткого действия (эуфиллин)

3. Противовоспалительная терапия – фенспирид (эрепал):

- блокирует Н1гистаминовые альфа-рецепторы, уменьшает образование лейкотриенов, является препаратом выбора при БОС легкого или среднетяжелого течения инфекционного генеза при раннем назначение (1-2 сутки)

Алгоритм: Догоспитальный этап:

1.Придать ребенку полусидячее положение.

2.Снять стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, дать увлажненный кислород.

3.Успокоить ребенка, объяснить необходимость медленного глубокого дыхания, дать горячее щелочное питье.

4.Отвлекающие процедуры: горчичники на переднюю поверхность грудной клетки, горячая ножная ванна.

5.Оценить тяжесть приступа, продолжительность, уточнить, чем обычно купируются приступы.

6.При исключении астматического статуса однократно использовать обычно применяемые ингаляционные бронходилататоры через небулайзер, дозированный ингалятор или спейсер (сальбуматол, беротек, алупент, беродуал).

7.Дать антигистаминные (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.)

Госпитальный этап:

1.Оценить тяжесть состояния.

2.Дача увлажненного кислорода через маску или носовой катетер до уровня SаO2 > 92%.

3.Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не более 4 раз в сутки), ингаляции быстродействующих β2-адреномиметиков через дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида):

сальбутамол через небулайзер: 1-2 мг при легком приступе, 5 мг при среднетяжелом и тяжелом приступе (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в су тки), или

фенотерол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (5001000 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки), или

ипратропия бромид (атровент) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки) или

комбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер: 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: по 2 ингаляции до 4 раз в сутки).

4. При недостаточном эффекте используют системные глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут).

5. Коррекция базисной терапии

97. Тубулопатии. Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони: лабораторная и инструментальная диагностика, принципы лечения

Тубулопатии – канальцевые болезни почек, характеризуемые различными нарушениями тубулярного транспорта электролитов, минералов, воды и органических субстанций, наследственного (первичные тубулопатии) или приобретенного характера (вторичные тубулопатии).

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) – заболевание, обусловленное генерализованной дисфункцией проксимальных канальцев, приводящей к нарушению реабсорбции аминокислот, глюкозы, калия, натрия, воды, фосфатов, бикарбонатов, мочевой кислоты [1, 2, 11]. Различают две формы заболевания

-первичный идиопатический синдром Фанкони, в большинстве случаев носящий спорадический характер; единичные случаи могут являться наследственными (аутосомнорецессивное, аутосомно-доминантное наследование);

-вторичный синдром Фанкони, обусловленный генетическими болезнями (цистиноз, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия (тип I), гликогеноз (тип I), болезнь Вильсона-Коновалова, митохондриальные цитопатии, болезнь Дента, синдром Лоу), токсическим действием лекарств (гентамицин, тетрациклин, антиретровирусные препараты), солей тяжелых металлов, либо развивающийся вследствие первичного амилоидоза, множественной миеломы и некоторых других заболеваний.

Наиболее частой причиной синдрома Фанкони у детей является цистиноз, редкое аутосомнорецессивное заболевание, которое характеризуется накоплением кристаллов цистина внутри лизосом и сопровождается прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек с исходом в хроническую почечную недостаточность; частота встречаемости ~1:200000 новорожденных.

Дефект лизосомального переносчика цистина – цистинозина вызывается различными мутациями в гене CTNS (хромосома 17p13). Наиболее часто выявляемая большая делеция гена

пузыря, Рентгенография кистей, определение костного возраста, Денситометрия, Рентгенография трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов. Дифф.диагностика: Сочетанное повреждение многих парциальных функций проксимальных

канальцев отличает синдром Фанкони (де Тони-Дебре) от других тубулопатий (проксимального и дистального РТА, ренального гипофосфатемического рахита).

Лечение.

При синдроме Фанкони основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию канальцевых потерь жидкости и электролитов.

-Рекомендована адекватная регидратация – прием воды должен соответствовать диурезу и корригируется при возрастании экстраренальных потерь жидкости

-коррекция метаболического ацидоза, гипонатриемии, гипокалиемии, гипофосфатемии.

o Бикарбонат натрия (раствор 4%: 1 мл – 0,5 ммоль) 10-15 ммоль/кг/сут (в тричетыре приема), цель - поддержание стандартного бикарбоната сыворотки на уровне 21-24 ммоль/л

o Препараты калия 4-10 ммоль/кг/сут (в три-четыре приема)

o Пероральный прием фосфата в дозе 30-40 мг/кг в день по элементарному фосфору в 4-5 приемов. Возможно повышение дозы фосфатов в периоды интенсивного роста (до 55-70 мг/кг в день по элементарному фосфору). Цель – достижение уровня фосфатов сыворотки 1,0-1,2 ммоль/л. В настоящее время применяется раствор неорганических фосфатов (однозамещенный фосфат натрия 2-водный – 5 г и двухзамещенный фосфат натрия 12-водный – 10 г на 250 мл воды), конечный раствор содержит 7,44 мг элементарного фосфора в 1 мл.

o Назначение 1,25(OH)2D3 - 0,02-0,05 мкг/кг/сут (20-50 нг/кг/сут) в несколько приемов , с целью профилактики нефрокальциноза - динамический контроль экскреции кальция с мочой, содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, УЗИ почек. В качестве альтернативы кальцитриолу может быть использован альфакальцидол

-При недостаточной эффективности вышеперечисленных лечебных мероприятий по предотвращению потерь воды, калия, натрия рекомендовано применение индометацина 0,5-1,5 мг/кг/сут в два приема (обычно применяется до 2-летнего возраста)

-С целью восполнения потерь карнитина применяется L-карнитин в дозе 50 мг/кг/сут (в четыре приема), для коррекции гипотиреоза - L-тироксин

-Специфическая терапия нефропатического цистиноза препаратом, содержащим цистеамина битартрат (не зарегистрирован в Российской Федерации). Лечение (для непролонгированной формы цистеамина битартрата) начинается с низкой дозы 0,2 г/м2 /сут. Раннее назначение цистеамина способствует замедлению почечных функций, предотвращает экстраренальные поражения органов и улучшает рост. Для растворения кристаллов цистина в роговице применяют капли, содержащие цистеамин (0,5% - не менее 4 раз/сут)

Реабилитация:

o Контроль КЩС, сывороточных уровней креатинина, калия, натрия, хлоридов, кальция, фосфора - 1 раз в 3 месяца (после подбора оптимальных доз бикарбоната натрия, препарата калия, фосфата, кальцитриола или альфакальцидола)

o Радиологический контроль рахита определяется клиническими и биохимическими контрольными показателями

o УЗИ почек должно проводиться не менее 1 раз в год для исключения нефрокальциноза. Исход:

Прогноз зависит от причины, обусловившей заболевание, тяжести почечных и экстраренальных проявлений. Идиопатический синдром Фанкони (де Тони-Дебре) может приводить к хронической почечной недостаточности в подростковом или в зрелом возрасте. Нефропатический цистиноз ведет к хронической почечной недостаточности, нарушениям зрения, гипотиреозу, прогрессирующим неврологическим расстройствам, миопатии. Раннее назначение специфической терапии цистиноза позволяет отсрочить наступление хронической почечной недостаточности и улучшить физическое развитие.

98. Гемосидерозы лёгких. Синдром Гудпасчера: дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.

Синдром Гудпасчера – заболевание, обусловленное наличием специфических АТ к базальной мембране капилляров клубочков (БМК) и/или альвеол и проявляющееся лёгочными кровотечениями и быстропрогрессирующим гломерулонефритом. (легочно-почечный синдром) Чаще у мальчиков. Этиология неизвестна, установлена связь с вирусной инфекцией, факторами внешней среды, играющими роль триггеров (бензин, органические растворители и тд). Синдром Гудпасчера – классический пример аутоиммунной болезни с антительным механизмом развития. В патогенезе ключевую роль играют анти-БМК-антитела. Мишенью этих антител служит «антиген Гудпасчера». Этот антиген, кроме базальных мембран почек и лёгких, обнаружен в других базальных мембранах – капилляров сетчатки, улитки, хориоидального сплетения головного мозга. Связывание анти-БМК со своими мишенями на гломерулярных мембранах сопровождается активацией комплемента с инфильтрацией клубочка воспалительными клетками и вызывает выраженное тканевое повреждение. Медиаторами, усиливающими повреждение, являются провоспалительные цитокины (ИЛ1, фактор некроза опухоли α).

Неспецифические симптомы (менее выражены по сравнению с аналогичными симтомами при системных васкулитах): • общая слабость • недомогание • лихорадка • артралгии • потеря массы тела • анемия (в дебюте заболевания даже в отсутствие кровохарканья)

Поражение легких: • кровохарканье - первый симптом болезни почти у 70% пациентов, как правило, на несколько месяцев опережающий признаки поражения почек• одышка • кашель • легочное кровотечение. В случае лёгочного кровотечения отмечают быстрое развитие дыхательной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом. При аускультации легких выслушивают крепитацию в базальных отделах, иногда бронхиальное дыхание. Как персистирующее кровохарканье, так и легочное кровотечение приводят к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговые или диффузные инфильтраты в базальных и центральных отделах обоих лёгких, расположенные, как правило, симметрично. Обычно инфильтраты исчезают в течение 48 ч, однако часто поражение лёгких осложняется развитием отёка легких или вторичной инфекции, что находит отражение в рентгенологической картине.

Диагностика

• Иммунологические исследования:

- Диагностическим признаком болезни является обнаружение антиБМК-антител в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа

•Общий анализ крови: - железодефицитная анемия - лейкоцитоз - увеличение СОЭ.

•Общий анализ мочи: - протеинурия (субнефротического уровня) - эритроцитурия (дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры)

•Биохимический анализ крови: - повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия (иногда в отсутствие нефротического синдрома).

•Снижение СКФ

Дифференциальную диагностику синдрома Гудпасчера следует проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с лёгочно-почечным синдром: • Микроскопический полиангиит • Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) • ЭГПА - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром ЧёргаСтраусс) • Узелковый полиартериит • Пурпура Шёнлейна – Геноха • Криоглобулинемический васкулит • Системная красная волчанка • Антифосфолипидный синдром • Пневмония при: а) остром постстрептококковом гломерулонефрите б) остром интерстициальном лекарственном нефрите в) гломерулонефрите у больных подострым инфекционным эндокардитом г) остром канальцевом некрозе • Лимфоматоидный гранулематоз • Первичные или метастатические опухоли почек и легких • Тромбоэмболия легочной артерии при тромбозе почечной вены, осложнившем нефротический синдром • Саркоидоз • Уремическое легкое.

Общие принципы лечения

Цель лечения анти-БМК-ГН: удаление из циркуляции патогенных аутоантител с одновременным предотвращением дальнейшего их образования и подавление уже существующего гломерулярного повреждения и воспаления.

•В отсутствие лечения анти-БМК-ГН общая и почечная выживаемость пациентов очень низки

•интенсивная иммуносупрессия в сочетании с плазмаферезом улучшает выживаемость пациентов и почечную выживаемость.

•Пациенты с анти-БМК- ГН и легочными кровотечениями должны получать лечение кортикостероидами, циклофосфамидом и плазмаферезом даже при тяжелой почечной недостаточности и большом проценте полулуний в биоптате почки.

•Многие пациенты к моменту установки диагноза имеют тяжелую почечную недостаточность, требующую лечения диализом. Как правило, это коррелирует с количеством клубочков с полулуниями в почечном биоптате. У пациентов, являющихся диализ-зависимыми к началу лечения и имеющих 85-100% клубочков с полулуниями, интенсивная иммуносупрессия обычно не приводит к восстановлению функция почек, в связи с чем им требуется постоянная заместительная почечная терапия.

•оптимальным является немедленное начало терапии высокими дозами кортикостероидов. После подтверждения диагноза следует начать лечение циклофосфамидом и плазмаферезом. При этом пациенты, получающие активную иммуносупрессивную терапию, при наличии бактериальной инфекции должны получать адекватную антибактериальную терапию.

•У пациентов с терминальной почечной недостаточностью в исходе анти-БМК-ГН планировать трансплантацию почки следует только после исчезновения анти-БМК антител из циркуляции ИММУНОСУПРЕССИЯ:

- При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1мг/кг/сут и циклофосфамид в дозе 2 – 3 мг/кг/сут. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть объема удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект достигают после проведения 10 – 14 сеансов плазмафереза.

•При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1 – 2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.

Прогноз:

•При несвоевременной диагностике заболевания, влекущей отсрочку начала лечения, прогноз у пациентов с синдромом Гудпасчера неблагоприятный. В этих случаях больные умирают от фульминантного лёгочного кровотечения или быстро наступившей уремии.

•Раннее начало терапии, направленной на удаление анти-БМКантител из циркуляции и подавления их продукции, что достигают применением плазмафереза в комбинации с глюкокортикоидами и цитостатиками, способно купировать острый эпизод болезни. Однако концентрация креатинина в сыворотке крови, превышающая 600 мкмоль/л в момент установления диагноза, является неблагоприятным в отношении почечного прогноза фактором даже при отсутствии лёгочного кровотечения. У таких больных, как правило, развивается необратимая ХПН, несмотря на активную иммуносупрессивную терапию.

•При синдроме Гудпасчера возможны ранние рецидивы почечнолёгочного синдрома, развивающиеся в тех случаях, когда основные клинические признаки болезни уже были подавлены глюкокортикоидами и цитостатиками, а титр анти-БМК-антител в кровие еще не вернулся к норме. У таких пациентов прекращение сеансов плазмафереза, или, чаще, присоединение интеркуррентной инфекции может спровоцировать новый рост титров антиБМК антител и возврат клинической симптоматики.

• Несмотря на применение в настоящее время агрессивной иммунодепрессивной терапии, смертность в остром периоде болезни варьирует от 10 до 40%.

99. Тубулопатии. Почечный тубулярный ацидоз: клиника, диагностика, лечение.

Тубулопатии – канальцевые болезни почек, характеризуемые различными нарушениями тубулярного транспорта электролитов, минералов, воды и органических субстанций, наследственного (первичные тубулопатии) или приобретенного характера (вторичные тубулопатии).

Почечный тубулярный ацидоз — одно из рахитоподобных заболеваний (первичных тубулопатий), характеризующееся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови.

Есть 2 типа этого состояния: Тип I — дистальный почечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера-Олбрайта. Тип II — проксимальный почечный тубулярный ацидоз.

Дистальный РТА (I тип) – заболевание, характеризующееся тяжелым гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, вследствие нарушения экскреции водородных ионов в дистальном отделе нефрона.

Первичный дистальный РТА:

o Аутосомно-доминантный, мутация гена SLC4A1 (хромосома 17q21-22), нарушение структуры хлоридно-бикарбонатного антипортера-1 базолатеральной мембраны кортикальных собирательных трубочек;

o Аутосомно-рецессивный с тугоухостью, мутация гена ATP6V1B1 (хромосома 2p13), нарушение структуры В1 субъединицы водородной АТФазы вставочных клеток популяции А апикальной мембраны кортикальных собирательных трубочек;

o Аутосомно-рецессивный без тугоухости, мутация гена ATP6V0А4 (хромосома 7q33-34), кодирующим альфа-4 субъединицу водородной АТФазы вставочных клеток популяции А апикальной мембраны кортикальных собирательных трубочек Наряду с семейными формами заболевания, встречаются и спорадические случаи.

Вторичные (приобретённые) формы дистального РТА описаны при многих патологических состояниях, обусловленных расстройствами метаболизма кальция с нефрокальцинозом и гиперкальциурией, первичным гиперпаратиреоидизмом, лекарственным и токсическим повреждением, другими почечными заболеваниями, в том числе медуллярной кистозной болезнью и губчатой почкой, аутоиммунными заболеваниями (гипергаммаглобулинемия, синдром Шегрена, аутоиммунный гепатит, тиреоидит, фиброзирующий альвеолит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).

При тяжелом хроническом метаболическом ацидозе кость обеспечивает до 40% буферной емкости крови; нейтрализация ионов водорода костным карбонатом вызывает высвобождение кальция из кости во внеклеточную жидкость, что ведёт к нарушению её нормальной структуры и разнообразным костным деформациям. Экскреция цитрата в проксимальном канальце снижена, что является основой формирования нефрокальциноза.

Заболевание манифестирует в возрасте от шести месяцев до двух лет. Типичные проявления - отставание в росте и выраженные рахитоподобные изменения скелета. Гипокалиемия - одна из основных причин полиурии, внезапных кризов дегидратации, сердечных аритмий, вялых параличей и сонливости.

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, состояния костной системы, мышечной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, учет объема выпитой жидкости, диуреза.

Характерны: o Низкий/крайне низкий рост, вес; o Рахитоподобные изменения скелета; o Мышечная гипотония o Полиурия

Рекомендуется исследование:

o КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3 - , ВЕ); o рН свежевыпущенной мочи;