6 курс / Госпитальная педиатрия / Ответы
.pdfрекомендовано использовать неседативные антигистаминные средства II поколения (Дезлоратадин: у детей с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа).
При отсутствии особых показаний у пациентов с крапивницей не рекомендовано применение седативных антигистаминных препаратов I поколения (детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению Н1-АГ II поколения, кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).
57,58 Нарушение обмена углеводов. Галактоземии. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина различных типов.
Галактоземия – наследственное нарушение обмена углеводов, при котором в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов (галактозо – 1 – фосфата и галактитола), что обуславливает клиническую картину заболевания и формирования отсроченных осложнений. Тип наследования: аутосомно – рецессивный.
Классификация: 1 – дефицит галактозо1-фосфат-уридилтрансефразы (1:40000) – классический тип течения, характеризуется развитием желтухи, нарушением работы пищеварительного тракта, почек.
2 – недостаток галактокиназы (1:500000) – сопровождается высвобождением галктикола – ферментаа, который разрушает хрусталик глаза и приводит к развитию катаракты.
3 – недостаточное количество галактозо 4-эпимеразы (1:1000000).
Патогенез: -избыток галактозы превращается в спирт галактиол, он накапливается в хрусталике, изменяет солевой состав, что приводит к катаракте.
-при дефекте галактозо1 – фосфат – уридил – трансферазы АТФ постоянно расходуется на фосфорилирование галактозы и дефицит энергии угнетает активность многих ферментов.
-повышение галактиола угнетает активность ферментов, участвующих в углеводном обмене, возникает гипогликемический синдром.
-повышение галактозо-1-фосфата, галактикола и галактозы оказывает токсическое воздействие на гепатоциты, нейроны, нефроциты. Как результат, задержка умственного и психомоторного развития, некроз гепатоцитов и цирроз печени.
Галактоземия 1 типа – заболевание обычно манифестирует в первые дни – недели жизни, быстро прогрессирует и в отсутствии лечения носит жизнеугрожающий характер.
На фоне вскармливания молоком у новорожденного появляется рвота, диарея, мышечная гипотония, сонливость; останавливается прибавка в весе, наблюдается вялое сосание, появляются и нарастают признаки поражения печени, часто сопровождающиеся желтухой. Нередко отмечается кровоточивость в связи с гипокоагуляцией, у многих больных отмечается нарушение функции канальцев почек; сепсис.
Галактоземия 2 типаклиническая симптоматика менее яркая, единственным проявлением может быть формирование катаракты, галактозурия, гипергалактоземия, оставание роста и массы незначительны Галактоземия 3 типа: а) доброкачественная(изолированная) – клинические проявления могут
отсутствовать, заболевание выявляется при обнаружении повышенного уровня галактозы в крови; уровень активности фермента повышен только в клетках периферической крови, в то время как в печени, культуре фибробластов и активированных лимфоцитах сохраняется на нормальных значениях.
Б) тяжелая (генерализованная) – желтуха, рвота, мышечная гипотония, задержка развития, гепатомегалия, увеличение селезенки, задержка психомоторного развития и нейросенсорная глухота, при исследовании активности фермента определяется снижение его активности не только в красной крови, но и в печени, кожных фибробластах.
59.Синдром мальабсорбции. Целиакия: лабораторная и инструментальная диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Целиакия (глютеновая энтеропатия) - хронически генетически детерминированная аутоиммунная Т – клеточно – опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции.
Патогенез: дипептидазная недостаточность –нарушение расщепления глиадина –прямое повреждающее действие нерасщепленного глиадина.
Взаимодействие глиадина с рецепторами на поверхности эпителиоцитов, макрофагов – иммунологическая реакция (усиление продукции лимфокинов, увеличение продукции Т – клеток) --- повреждение и атрофия слизистой тонкой кишки.
Диагностика: в типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в
рацион питания в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, мультизлаковая каша)
-антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA, IgG)
-антитела к эндомизию
-антиглиадиновые антитела
-антитела к деамидированным пептидам глиадина
-генетическое исследование
-эзофагогастродуоденоскопия – уплощение или исчезновение циркулярных складок слизситой 12-ти перстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка)
-проведение морфологической диагностики – 4 биоптата из луковицы и нисходящего отдела 12типерстной кишки
-проведение провокационного теста (нагрузка глютена) детям, которым была начата безглютеновая диета при отсутствии серологического и морфологического подтверждения, или в сомнительных случаях.
Диф.диагностика: Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, недостаточность панкреатической липазы, аутоиммунная энтеропатия, врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана), абеталипопротеинемия, недостаточность трипсин-энтерокиназы.
2. Задержка роста и развития ребенка: гипофизарный нанизм, синдромальные формы низкорослости.
3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.
Лечение: пожизненно строгая аглиадиновая диета – исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, а также продукты, которые могут их содержать, в т.ч. колбасы, сосиски, некоторые консервы; посиндромная терапия.
60. Нарушение обмена липидов. Болезнь Гоше: эпидемиология, этиопатогенез, клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение.
Болезнь Гоше (БГ) – наиболее частая форма наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления, в основе которой лежит дефект гена GBA, кодирующего лизосомный фермент β-D-глюкозидазу (глюкоцереброзидазу), ответственный за катаболизм липидов.
Частота БГ составляет 1:40000 – 1:70000. В популяции евреев-ашкенази (выходцев из Восточной Европы) частота встречаемости этого заболевания является более высокой и достигает 1:450 – 1:1000.
Классификация: тип 1 – не нейропатический (самый частый) Тип 2 – инфантильный или острый нейропатический Тип 3 – подострый нейропатический
Болезнь Гоше наследуется по аутосомно – рецессивному типу, ген бета –Д- гликозидазы картирован на хромосоме (1q21)
Патогенез: бета – Д- глюкоцереброзидаза: участвует в гидролизе глюкозилцерамида на глюкозу
ицерамид, вследствие мутации гена, снижается активность этого фермента, в результате чего глюкозилцерамид накапливается в лизосомах макрофагов (клетках Гоше).
Поражение костной ткани является следствием накопления липидов в остеокластах, замещением нормальных элементов костного мозга инфильтратами клеток Гоше, что сопровождается нарушением нормальных физиологических процессов в костной ткани. Накопление клеток Гоше в костном веществе вызывает появление остеолитических очагов---отек---увеличение внутрикостного давления---инфаркт костного мозга---болевые симптомы по типу «костного» криза протекающие с острыми болями Клиника 1 типа: гепатоспленомегалия, астенический синдром, геморрагический синдром,
костные боли, в том числе костные кризы, нарушения подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом, патологические переломы, отставание в физическом и половом развитии.
Костные кризы при болезни Гоше: мучительные боли в костях, гиперемия и болезненность в области пораженных суставов, резкое снижение двигательной активности, лихорадка, в ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз Клиника 2 типа (с 3-5 месяцев): гепатоспленомегалия, мышечная гипотония, задержка
психомоторного развития, глазодвигательные нарушения, билатеральное фиксированное косоглазие, тризм, ларингоспазм, дисфагия, осложняющаяся аспирационной пневмонией, бульбарные нарушения, клонико – тонические судороги.
Клиника 3 типа: гепатоспленомегалия, неврологические симптомы сходны с таковыми при типе 2, но менее тяжело выражены:
Окуломоторные расстройства, миоклонии, генерализованные клонико – тонические судороги, снижение интеллекта, расстройства речи, поведенческие изменения.
Диагностика: измерение активности глюкозидазы в лейкоцитах и хототриозидазы в сыворотке крови, молекулярно – генетический анализ Изменения при болезни Гоше: в ОАК: тромбоцитопения, лейкопения и анемия, как проявление геперспленизма.
По данным УЗИ и МРТ: очаги, как с повышенной, так и с пониженной интенсивностью сигнала
– зоны ишемии и фиброза; На рентгенограмме: истончение надкостницы, вздутие дистальных метафизов бедра в виде
булавы или колбы «колбочки» Эрленмейера.
Дифференциальная диагностика: Диагноз болезнь Гоше ставится на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования, биохимического и молекулярногенетического анализа. Диагноз БГ следует заподозрить у пациента с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопенией и симптомами поражения костей.
Золотым стандартом диагностики является биохимическое тестирование, поскольку патогенность некоторых выявленных редких и новых мутаций требует дополнительных доказательств . Для I типа БГ в зависимости от вида манифестации – разнообразные экзогенные
инаследственные заболевания, сопровождающиеся висцеромегалией, острыми болями в костях, кровоточивостью (вирусные гепатиты, остеомиелит, костный туберкулез, гемофилия, гликогеноз, болезнь Нимана-Пика (тип В), недостаточность кислой липазы). Для II и III типов БГ
– болезнь Нимана-Пика (типы А, С), GM1-ганглиозидоз, галактосиалидоз, дефицит лизосомной кислой липазы, а также врожденная окуломоторная апраксия.
Лечение: -патогенетическое (ферментозамещение) – велаглюцераза альфа – болезнь Гоше 1 типа, имиглюцераза, рекомбинантная макрофаг – нацеленная – бетаглюкоцереброзидаза – болезнь Гоше 1 и 3 типа.
- симптоматическое – комплексная терапия проявлений остеопороза, ортопедическая коррекция, лечение сопутствующих заболеваний.
Комплексная терапия остеопороза направлена на: замедление и прекращение потери костной массы, повышение ее прочности, предотвращение переломов костей: бисфосфонаты, альфакальцидол, соли кальция, остеогенон.
61. Пищевая аллергия: клиническая картина, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
Пищевая аллергия – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которого лежат иммунные механизмы (специфические IgE - опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ, или не Ig-опосредованные, или их сочетание – реакции смешанного типа).
Причина аллергии – нарушение иммунитета.
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста.
Аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные, не IgEопосредованные или смешанные реакции).
В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба.
Клиническая картина:
- Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце) – характерен зуд, легкий отек ограничивается полостью рта. Начало проявлений после установления поллиноза. Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона. Крапивница/ангиоотек, возникающие при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом. Риноконъюнктивит/астма - редкие проявления ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена. У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых Гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи Анафилаксия - быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция
Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой - пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки Атопический дерматит (опосредованная аллергия на неинфекционные аллергены) -
ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возрастачаще. Эозинофильная гастроинтестинальная патология - симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.
Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит - характерна слизь и кровь в стуле. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту Индуцированная пищей энтеропатия. Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.
Клиническая картина аллергии к белкам коровьего молока:
Системные: анафилаксия (вялость, слабость, бледность/цианоз), шокоподобные симптомы с тяжелым метаболическим ацидозом, рвота и диарея, колики новорожденных
ЖКТ: рвота, срыгивания, рефлюкс, дисфагия, затрудненное прохождение пищи, замедленное опорожнение желудка, боль в животе, диарея, запоры, перианальная сыпь, анорексия, задержка развития Органы дыхания: насморк (ринит), свистящее дыхание, хронический кашель
Кожные проявления: крапивница, атопический дерматит, ангионевротический синдром. Диагностика: Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgEопосредованной пищевой аллергии. Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgEопосредованной ПА. Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена Диф.диагностика: проводится в первую очередь с другими (не иммунными) формами пищевой
непереносимости и реакциями на пищу:
Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;
Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая: непереносимость лактозы, мальабсорбция других углеводов, целиакия.
Токсические реакции на пищу: бактериальной, вирусной или иной этиологии; фармакологические.
Реакции на пищевые добавки и контаминанты;
Реакции, не всегда связанные с приемом пищи: синдром раздраженной толстой кишки; воспалительные заболевания кишечника. Реакции на пищу не иммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений ПА и могут сочетаться у одного и того же больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев вторичная лактазная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ. В отличие от истинной ПА, в патогенезе не иммунных реакций на пищевые продукты не принимают участие специфические иммунные механизмы, а в основе их развития лежит неспецифическое высвобождение медиаторов из клеток-мишеней. Наиболее часто не иммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами, таких, как ферментированные сыры, квашеная капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, свиная печень, консервированный тунец, филе сельди, консервированная копченая селедочная икра, маринованная сельдь, шпинат, томаты, сыры - рокфор, камамбер, бри, чеддер, шоколад, бобы какао и др. Причиной развития не иммунных реакций на пищевые продукты нередко является не сам продукт, а различные пищевые добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета, обеспечивающие длительность хранения. К наиболее распространенным пищевым добавкам, нередко приводящим к развитию аллергических и псевдоаллергических реакций, относятся красители, нитриты.
Принципы лечения:Этиологическим лечением является исключение из питания причиннозначимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причиннозначимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка. Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:
1. этап - диагностический.
2. этап – лечебная элиминационная диета 3. этап - расширение рациона. Общая тактика диетотерапии представлена на рисунках 1 и 2. При
ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина). Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер,
а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине на первом этапе назначают гипоаллергенную диету.
Выбор лечебной смеси при АБКМ (при смешанном / искусственном вскармливании) Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот. Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот. Высокогидролизованные смеси на основе белков молочной сыворотки: Алфаре, Алфаре Аллерджи, Нутрилак Пептиди СЦТ, Фрисопеп, Нутрилон Пепти Гастро, Нутрилон Пепти Аллергия, Пептикейт, Пептамен Юниор (для детей старше 1 года). Высокогидролизованные смеси на основе казеина: Фрисопеп АС, Семилак Алиментум. Смеси на основе аминокислот: Алфаре Аминокислоты, Нутрилон аминокислоты, Неокейт LCP, Неокейт Эдванс (для детей старше 1 года). Элиминационная диета с использованием лечебной смеси назначается на 6 мес. и/или до достижения возраста 9-12 мес. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgEопосредованные реакции немедленного типа, могут оставаться на элиминационной диете до 12-18 мес., затем, после повторного определения титра специфических IgE, пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно кисло-молочный - нежирный йогурт или кефир).
Сроки назначения прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых
уздоровых детей. Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев,
удетей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в острый период проявлений пищевой аллергии, в начале первого этапа диетотерапии прикорм следует отложить до стабилизации состояния.
В случаях среднетяжелых и тяжелых реакций на пищу, а также при хроническом течении аллергического процесса требуется фармакотерапия. При анафилаксии используются эпинефрин. Для купирования бронхиальной обструкции (особенно у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой) обязательно использование ингаляционных коротко действующих β2агонистов (сальбутамол). Антигистаминные препараты I-го поколения применять для лечения ПА не следует из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким курсом может быть назначен диметинден (пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель 3 раза в сутки). Применение антигистаминных препаратов II поколения при ПА возможно: Дезлоратадин (с 1 года), Лоратадин (с 2 лет), Левоцетиризин (с 6 мес.), Фексофенадин (с 6 лет.), Цетиризин(с 6 мес.), но длительно не рекомендовано.
62. Тубулопатии. Фосфат-диабет: клиника, принципы терапии, прогноз.
Тубулопатии – канальцевые болезни почек, характеризуемые различными нарушениями тубулярного транспорта электролитов, минералов, воды и органических субстанций, наследственного (первичные тубулопатии) или приобретенного характера (вторичные тубулопатии).
Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет) – заболевание, связанное с дефектом реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах, проявляющееся у детей фосфатурией, гипофосфатемией и выраженными рахитическими изменениями, резистентными к обычным дозам витамина D.
Классификация:1 тип – сцепленный с Х-хромосомой (гиперфосфатурия, гипофосфатемия, рахитоподобные изменения, резистентные к обычным дозам витамина Д)
2 тип – аутосомно - доминантный
3 тип – аутосомно – рецессивный – гипокальциемический рахит, гипофосфатемический витамин Д-зависимый рахит с аминоацидурией.
4 тип – аутосомно – рецессивный, недостаточность витамина Д.
Патогенез: снижение реабсорбции фосфатов в почечных канальцах---нарушение всасывания фосфора и кальция в кишечнике---нарушение метаболизма витамина Д.
Клиника: Заболевание манифестирует в возрасте 9-13 месяцев. Клиническая картина проявляется отставанием в росте, разнообразными симптомами рахита (наиболее ранний симптом – прогрессирующее, несмотря на проведение профилактики рахита обычными дозами витамина D, искривление нижних конечностей). Зубы появляются с опозданием, типичны дефекты эмали и множественный кариес.
Принципы терапии: Стандартная терапия Х-сцепленного и аутосомно-доминантного ГФР основана на одновременном назначении неорганических фосфатов и активных аналогов витамина D (чаще кальцитриол, также используется альфакальцидол) и направлена на клиническое излечение рахита, улучшение гистологии костной ткани. Раннее начало лечения позволяет избежать деформации костей. Дозы и длительность лечения определяются выраженностью рахитических изменений, уровнем фосфатов в крови, возрастом пациентов. Более высокие дозы препаратов необходимы в начале терапии и в периоды интенсивного роста ребенка. Оптимальные дозы фосфатов не определены. Обычно рекомендуется пероральный прием фосфата в дозе 30–40 мг/кг в день по элементарному фосфору в 4–5 приемов. Возможно повышение дозы фосфатов в периоды интенсивного роста (до 55–70 мг/кг в день по элементарному фосфору). Цель — достижение уровня фосфатов сыворотки 1,0–1,2 ммоль/л. 1,25(OH)2D3 применяется в ежедневной дозе 0,02–0,05 мкг/кг/сут (20–50 нг/кг/сут) в 2–3 приема. С целью предотвращения формирования нефрокальциноза необходим динамический контроль экскреции кальция с мочой, содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, УЗИ почек. В качестве альтернативы кальцитриолу может быть использован альфакальцидол. Лечение рекомбинантным гормоном роста обладает стимулирующим эффектом в отношении хондроцитов и остеобластов, опосредованно повышает ренальную тубулярную реабсорбцию и уровень фосфатов в крови. Консервативную терапию пациенты получают практически пожизненно. Хирургическое лечение. При поздно начатом консервативном лечении ГФР возможно проведение ортопедической хирургической коррекции для устранения деформаций нижних конечностей. Операция выполняется после закрытия эпифизарных зон роста и при нормальном уровне щелочной фосфатазы в течение 3–6 месяцев.
63. Первичные иммунодефицитные состояния: наследственная гипогаммаглобу-линемия (болезнь Брутона). Причины, клиника, лечение.
Болезнь Брутона (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, наследственная агаммаглобулинемия) (1- 5: 1000 0000). Х-сцепленное заболевание. Причина: мутация гена Btk на Х-хромосоме ведет к дефициту фермента тирозинкиназы с задержкой пролиферации и дифференцировки В- лимфоцитов.
Возраст проявления: 4 мес.-2 года, пол: мужской Ключевые клинические и лабораторные признаки: 1. Повторные синопульмональные инфекции
(8 и более отитов/год, 2 и более тяжелых синусита/год, 2 и более пневмонии/год)
2. Персистирующая диарея (Giardia lamblia, Campilobacter jeunii) 3. Гнойные инфекции кожи и мягких тканей (фурункулезы, абсцессы, флегмоны)
4.Гипоплазия небных миндалин, лимфоузлов
5.Стойкое снижение концентраций всех иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. IgG
6.Резкое снижение фракции гамма-глобулинов
7.Глубокий дефицит В-лимфоцитов (CD19+<1-2%)
Заболевание манифестирует в возрасте 4 мес.-2 лет, ведущими в клинической картине являются рецидивирующие синопульмональные инфекции (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии), вызванные пневмококком, гемофильной палочкой, золотистым стафилококком. К 3-5 годам у большинства пациентов формируются хронический гаймороэтмоидит, хроническая пневмония, в последующем – бронхоэктазы. У 1/3 пациентов развивается хронический гастроэнтерит (Giardia lamblia, Campilobacter jeunii). Возможны артриты микоплазменной этиологии. Устойчивость к вирусным инфекциям сохранена, у некоторых пациентов развиваются энтеровирусные менингоэнцефалиты, поствакцинальный полиомиелит. Неоплазии встречаются редко.
Лечение: антибактериальные препараты, при необходимости – постоянная или интермиттирующая АБ-терапия. Больным с хроническими бронхолегочными инфекциями показан ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях – санационные бронхоскопии. Основной метод лечения – пожизненная заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов (гамунекс, октагам, интраткет, гамимун). У детей с впервые выявленным диагнозом заместительная терапия проводится в режиме насыщения 0,1-0,2 г/кг 2 раза в неделю. При достижении уровня IgG не ниже 4,0-6,0 г/л переходят на поддерживающую дозу 0,1-0,2 г/кг 1 раз в месяц. Отечественные препараты иммуноглобулинов не рекомендуются ввиду плохой очистки и невозможности ввести терапевтическую дозу.
Прогноз: Относительно благоприятный при ранней диагностике и проведении регулярной заместительной терапии.
64,67.Наследственные хронические заболевания легких. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: этиопатогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит — патологический процесс в лёгких неясной природы, характеризующийся воспалением и прогрессирующим фиброзом лёгочной интерстициальной ткани и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурнофункциональных единиц паренхимы, развитием нарастающей дыхательной недостаточности.
Этиопатогенез: Этиология точно не известна. Факторы, способные вызвать первичное повреждение лёгочной ткани: табачный дым, металлическая, силикатная и древесная пыль, асбест, вирусы (вирусы гепатита С, герпесвирусы, в т.ч. Эпштейна–Барр и цитомегаловирус [ЦМВ]; аденовирусы). Установлена ассоциация между идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и рефлюкс-эзофагитом.
Патогенез: Острая стадия (форма) •• Повреждение клеток альвеолярного эпителия или эндотелия вдыхаемыми или поступающими с кровотоком патогенными факторами с последующим развитием интерстициального и внутриальвеолярного отёка (острый альвеолит) •• Выброс хемотаксических факторов активированными воспалительными и иммунными клетками •• Высвобождение медиаторов воспаления (оксидантов, цитокинов) и факторов фиброгенеза (например, фактора роста фибробластов, интерлейкин-1 [ИЛ-1]) •• Возможно как полное обратное развитие, так и прогрессирование до острой интерстициальной пневмонии • Хроническая стадия (форма) •• Процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз) •• Характерны гипертрофия гладкой мускулатуры и увеличение альвеолярных пространств за счёт разрывов стенок альвеол, выстланных атипичными (кубическими) клетками • Терминальная стадия •• Фиброзная ткань полностью замещает нормальные лёгочные структуры с образованием расширенных воздухоносных полостей •• Лёгочная ткань приобретает характерный вид «пчелиных сот» Клинические проявления отражают нарастающую дыхательную недостаточность. По скорости нарастания симптомов выделяют острое, хроническое и интермиттирующее течение • Жалобы на инспираторную или смешанную одышку, сухой кашель. Озноб и кашель с мокротой
появляются при бактериальном суперинфицировании (осложнении). Часто утомляемость, общее недомогание, боли в груди ноющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, позднее — снижение массы тела • Физикальное обследование на ранних стадиях может быть неинформативным •• У 40% больных повышается температура тела до субфебрильной и фебрильной, пик повышения приходится на середину дня •• При прогрессировании возникают тахипноэ, тахикардия, цианоз, деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» (при длительном течении заболевания) •• На вдохе слышна крепитация по типу «треска целлофана» (обычно в базальных отделах лёгких), на поздних стадиях — склеросифония (грубая крепитация, напоминающая звук трения пробки из пробкового дерева) •• Появляются признаки правожелудочковой недостаточности.
Лабораторные данные • Данные ОАК варьируют от нормы до выраженных отклонений: увеличение СОЭ, лейкоцитоз (чаще при присоединении бактериальной инфекции); на поздних стадиях характерны эритроцитоз и высокий Ht • Возможны повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови, наличие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сывороточных маркёров идиопатического фиброзирующего альвеолита — протеинов сурфактанта A и D, муциновых Аг KL-6, альвеоломуцина 3EG5.
Инструментальные данные • Рентгенография органов грудной клетки •• При минимальных изменениях на фоне выраженной клинической симптоматики: мелкоочаговая инфильтрация, сетчатость в средних или нижних долях лёгких (ретикулярные изменения) •• На поздних стадиях: картина «сотового лёгкого» • Рентгеновская КТ высокого разрешения: картина «матового стекла», утолщение и нерегулярность бронхиальных стенок; изменения в плевре и лимфаденопатия нехарактерны • ФВД: рестриктивный или смешанный тип нарушений (кривая поток-объём, общая плетизмография тела), снижение диффузионной способности лёгких; снижение растяжимости лёгких • ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца (следствие развития лёгочной гипертензии), возможны признаки гипоксии миокарда • Открытая или видеоторакоскопическая биопсия лёгких позволяет установить диагноз и определить прогноз заболевания (морфологический тип идиопатического фиброзирующего альвеолита) • Фибробронхоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику с неопластическими процессами в лёгких (могут проявляться лёгочными диссеминациями) • Бронхоальвеолярный лаваж имеет вспомогательное значение; в лаважной жидкости выявляют преобладание нейтрофилов и эозинофилов, реже — лимфоцитоз.
Диагностическая тактика, алгоритмы диагностики. Для постановки диагноза необходимо присутствие четырёх больших критериев и (как минимум) трёх малых критериев • Большие критерии •• Исключение других интерстициальных заболеваний лёгких, вызванных известными причинами (приёмом ЛС, экспозицией вредных факторов внешней среды, системными заболеваниями соединительной ткани) •• Изменения ФВД, включающие рестриктивные изменения и нарушения газообмена •• Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах лёгких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным КТ высокого разрешения •• По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе • Малые критерии •• Возраст старше 50 лет •• Незаметное, постепенное появление одышки при физической нагрузке •• Длительность заболевания более 3 мес •• Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгких.
Диф.диагностика: Идиопатические интерстициальные пневмонии. Среди данной группы перекрестными с ИЛФ симптомами могут проявляться неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП) и лимфоцитарная (лимфоидная) интерстициальная пневмония (ЛИП). При НИП наблюдаются те же самые рентгенологические симптомы, что и при ИЛФ (ретикулярные изменения, «матовое стекло», «сотовое легкое»), однако степень их выраженности обычно отличается. Для НИП, особенно на ранних стадиях, более характерными является преобладание симптомов интерстициального воспаления над фиброзом, что рентгенологически выражается в доминировании матовости над «сотовым легким» При НИП могут иметь место фокусы консолидации, практически не встречающиеся у больных ИЛФ. При прогрессировании НИП выраженность легочного фиброза нарастает, и рентгенологический паттерн НИП приближается к ИЛФ [22]. Необходимо помнить, что НИП нередко бывает легочным проявлением системных
заболеваний соединительной ткани, поэтому предшествующий анамнез и дополнительные клинические симптомы могут помочь в постановке правильного диагноза. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) рентгенологически иногда может напоминать ИЛФ. В целом для ЛИП характерна картина сочетания признаков интерстициального воспаления с кистозной дегенерацией легких, однако кисты обычно довольно крупных размеров, и их трудно спутать с сотовой дегенерацией. Тем не менее, прогрессирование ЛИП может вести к формированию «сотового легкого», тогда дифференциальный диагноз с ИЛФ более труден.
Хроническое течение экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), особенно без адекватного лечения, приводит к развитию интерстициального фиброза легких, напоминающего не только по рентгенологическому, но и гистологическому паттерну ИЛФ. Комбинация ретикулярных симптомов, «сотового легкого» при минимально выраженном симптоме «матового стекла» возможна в далеко зашедших стадиях ЭАА (рис. 10). Отличительными чертами последнего является преобладание матовости над ретикулярными и сотовыми изменениями, нередкое присутствие фокусов консолидации и центрилобулярных узелков, а также более равномерное распределение патологических участков с захватом верхних долей легких.
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) могут поражать легкие в форме обычной интерстициальной пневмонии или неспецифической ИП. Особенно это характерно для ревматоидного артрита (РА) и системной склеродермии (ССД). Таким образом, рентгенологические проявления легочных процессов при СЗСТ оказываются весьма близкими к ИЛФ и НИП как самостоятельным нозологическим формам. Если в случае РА поражению легких обычно предшествует длительный суставный анамнез, то при ССД легочные проявления заболевания могут доминировать и даже опережать прочие клинические симптомы. Поэтому при рентгенологической картине ИЛФ весьма важны тщательный сбор анамнеза (присутствие синдрома Рейно, артралгий, дисфагии), осмотр пациента (склеродактилия, амимия, мумифицированная кожа) и дополнительные КТ признаки (легочной гипертензии, дилатации пищевода), свидетельствующие в пользу ССД.
Лечение: Общая тактика •• Специфического лечения идиопатический фиброзирующий альвеолит нет •• Противовоспалительная, антифиброзная, антиоксидантная и симптоматическая терапию • Режим зависит от состояния больного • Лекарственное лечение. Основа лечения — ГК и/или цитостатики как минимум в течение 6 мес. Обязателен тщательный контроль возможного развития побочных эффектов терапии •• На ранних стадиях — ацетилцистеин внутрь (600 мг 3 р/сут в течение 3 мес и более) •• ГК (например, преднизолон) ••• При дефиците массы тела в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 4 нед ••• При нормальной массе тела 0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 8 нед ••• Затем дозу снижают до 0,125 мг/кг/сут или 0,25 мг/кг через день •• При дефиците массы тела ГК сочетают с азатиоприном в дозе 2–3 мг на 1 кг массы тела в сутки или с циклофосфамидом в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Максимальная доза для обоих препаратов составляет 150 мг/сут, начальная — 25–50 мг/сут. Дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы •• Антифиброзная терапия (пеницилламин) •• Бронходилататоры (b2-адреномиметики, холиноблокаторы или их сочетание в ингаляциях, аминофиллин в/в или пролонгированные формы теофиллина внутрь) целесообразны только при инструментально доказанной бронхиальной обструкции (не относят к специфическим признаком идиопатического фиброзирующего альвеолита) • Оксигенотерапия показана при paО2 менее 50–55 мм рт.ст • Хирургическое лечение — трансплантация лёгких.
Прогноз: Прогноз благоприятный при отсутствии прогрессирования или объективном улучшении после лечения, в остальных случаях — неблагоприятный • Прогноз зависит от течения: •• острое течение — смерть в течение 6 мес–2 лет c момента появления первых признаков заболевания; •• хроническое течение — постепенное прогрессирование с летальным исходном в среднем через 6 лет; •• рецидивирующее течение — средняя продолжительность жизни 2–5 лет.
65. Тубулопатии. Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони: этиопатогенез, клиническая картина,
лечение.
Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) – заболевание, обусловленное генерализованной дисфункцией проксимальных канальцев, приводящей к нарушению реабсорбции аминокислот, глюкозы, калия, натрия, воды, фосфатов, бикарбонатов, мочевой кислоты.