5 курс / Факультетская педиатрия / Осенний семестр 5к / Занятие 5 / Нарушение роста и пола

38. Критерии оценки физического развития. Нарушение роста у детей. Гипофизарный нанизм. Гигантизм. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Низкорослость. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Критерии оценки физического развития (ФР) – это объективные критерии индивидуальной и коллективной оценки роста и развития детей. Составляют основу контроля за здоровьем детской популяции.

Основными критериями ФР являются:

-Масса тела;

-Длина тела (рост);

-Окружность головы;

-Окружность грудной клетки;

-Пропорциональность этих показателей.

Методы оценки физического развития:

-Антропометрия;

-Соматометрия;

-Соматоскопия;

-Физиометрические показатели (объемы дыхания, объем сердца, почек, печени и пр.);

-Динамометрия;

-Физическая работоспособность (стептест, велоэргометрия и пр).

Для оценки соответствия индивидуальных показателей ФР ребенка с референсными значениями используется SDS (Standart Deviation Score) – коэффициент стандартного отклонения – интегральный. Он показывает сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим (табличным) и измеренным значением (примеры см. в вопросе ниже про ожирение).

Расчет SDS производится по формуле:

SDSроста = (х – Х)/SD,

где х – рост ребенка, Х – средний рост для данного хронологического возраста и пола.

SDS = -2 соответствует 3-ей перцентили,

SDS = 0 соответствует 50-ой перцентили,

SDS = +2 соответствует 97-ей перцентили

Нарушение роста у детей:

Классификация задержки роста у детей и подростков:

I. Эндокринно-зависимые варианты (↓СТГ, ↓ТТГ/↓Т3,Т4, ↓половых гормонов, ↑ГКС);

II. Эндокринно-независимые варианты (заб-я сопр. анемией, гипоксией, мальабсорбции, патологии печени, почек, патология костной системы, генетические и хромосомные патологии, примордиальный нанизм);

III. Конституциональные особенности физического развития (семейная низкорослость, синдром позднего пубертата).

Гипофизарный нанизм:

Как я понял: гипофизарный нанизм – это частный случай гипопитуитаризма, который чаще всего как раз и протекает с дефицитом СТГ, поэтому уместно говорить о гипопитуитаризме.

Гипопитуитаризм (ГП) — эндокринное заболевание, обусловленное полным или частичным подавлением секреции одного или более гормонов аденогипофиза. Наиболее часто встречается дефицит соматотропного гормона (СТГ), который может быть изолированным или сочетаться с дефицитом других тропных гормонов. Частота ГП у детей колеблется от 1:4000 до 1:10 000 новорожденных.

Гипопитуитаризм бывает 2 типов: врожденный и приобретенный:

Врожденный, в свою очередь, бывает:

1) Наследственный:

а) изолированный дефицит ~СТГ (мутация гена СТГ или рецепторов к СТГ);

б) множественный дефицит гормонов аденогипофиза

2)Идиопатический дефицит рецепторов к СТГ;

3)Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы: пороки развития, эктопии, дисплазии, аплазии, анэнцефалии и т.п.

Приобретенный:

1)Опухоли гипоталамуса, гипофиза и других отделов ГМ;

2)Травмы, инфекции, токсические последствия химиотерапии, облучение головы и шеи;

3)Сосудистая патология, кисты, гидроцефалия, синдром «пустого турецкого седла».

Дебютирует Гипопитуитаризм в зависимости от этиологии:

-Дефекты гена СТГ и его рецепторов проявляются в первые месяцы жизни;

-Интранатальные повреждения с 3-4 лет;

-Приобретенные причины с 5-7 лет.

Показатели целевого роста (ЦР):

Для мальчиков = (Рост отца+Рост матери + 13 см)/2 + 7 см; Для девочек = (Рост отца+Рост матери – 13 см)/2 + 7 см.

Клинические проявления гипопитуитаризма ~СТГ:

●Выраженная низкорослость (рост ниже (минус) –2SD, гормональная же диагностика проводится только после исключения других причин низкорослости);

●Постнатальное отставание в росте;

●Прогрессирующее замедление роста (скорость роста ниже (минус) –1SD за 12месячный период);

●Пропорциональное телосложение (размах рук = росту, коэффициент верхнего и нижнего сегментов тела в норме, при значительном отставании костного возраста (по данным рентгенографии кистей с лучезапястными суставами (ядра окостенения), там же позднее прорезывание зубов, недоразвитие эмали, неправильный рост зубов, множественный кариес, высокий голос, тонкие и сухие волосы, их медленный рост, возможна алопеция при нормальном интеллектуальном развитии ~Тирион Ланистер, но у него хондродисплазия, не путаем);

●Мелкие черты лица (кукольное лицо, в сочетании с крупным нависающим лбом за счёт недоразвития костей лицевого отдела черепа при удовлетворительном росте костей мозгового отдела черепа, могут встречаться запавшая переносица, мелкие глазные орбиты, микрогнатия).

Диагностика:

Соматометрия, сбор анамнеза, КТ/МРТ головного мозга любому ребенку с диагнозом дефицит гормона роста, выполнение СТГ-стимулирующих проб при исключении других возможных патологий, ассоциированных с задержкой роста и при компенсации дефицита других тропных горомонов при гипопитуитаризме: используют для проведения проб: инсулин, левадопу, клофелин, глюкагон, аргинин. При выявлении на первой пробе пика выброса СТГ > 10 нг/мл (для глюкагона > 7 нг/мл) вторая проба не проводится и исключается диагноз СТГ-дефицит. Вторая же проба проводится не ранее, чем через 48 часов после первой. Для каждого из вышеперечисленных препаратов имеется своя схема введения и забора крови поминутно. В противных случаях – пик гормона роста < 10 нг/мл подтверждает диагноз СТГ-дефицита. Частичный дефицит СТГ при значениях от 10 до 7 нг/мл, при значениях же < 7 нг/мл – дефицит тотальный. Пробу можно не проводить, если причина низкорослости (дефицита СТГ) очевида – облучение головы и шеи, операции на гипофизе по поводу удаления опухолей, дефицит ИФР-1 в крови, наличии генетического подтвержденного исследования на дефект гена СТГ.

«Семейная низкорослость», как вариант идиопатической низкорослости, ставится при исключении всех иных причин, которые привели к задержке роста.

Лечение: заместительная терапия гормоном роста до закрепления положительной динамики. Диспансеризация по месту жительства врачом-эндокринологом 1 раз в 3 месяца (первые полгода жизни), затем 1 раз в 6 месяцев. Не назначается СТГ при закрытых зонах роста.

Гигантизм:

Гигантизм – это заболевание, возникающее у лиц с открытыми эпифизарными зонами роста (у детей и подростков) при избыточной секреции передней долей гипофиза гормона роста (СТГ).

Характеризуется превышающим физиологические границы размер костей как в длину, так и в ширину. Патологическим считается рост у мужчин выше 200 см, а у женщин выше 190 см. Развивается чаще у мужчин, проявляется обычно в 9-10 летнем возрасте или в период полового созревания и продолжается далее. После окостенения эпифизарных хрящей (закрытия зон роста) гигантизм переходит в акромегалию.

В отличие от заболевания, связанного с повышенной секрецией горомона роста, «семейная высокорослость» имеет чётко выраженную наследственность и рост прекращается после закрытия зон роста (акромегалия не развивается).

Клинические проявления гигантизма:

Увеличение дистальных отделов конечностей и/или грубые черты лица, потоотделение, нарушения менструального цикла, головная боль, артропатии, синдром запястного канала, диабет или нарушение толерантности к глюкозе, эректильная дисфункция и/или нарушение либидо, артериальная гипертензия, дефекты полей зрения, обструктивное апноэ во сне, лакторея, ишемическая болезнь сердца.

Дифференциальный диагноз: Гипопитуитаризм дифференцируем между наследственными и приобретенными формами, в том числе и с заболеваниями, которые могли привести к задержке роста. Стоит также дифференцировать и с «семейной низкорослостью», но это уже диагноз исключения. Гигантизм же стоит дифференцировать с гипотиреозом (возможны сходные с акромегалией изменения в виде утолщения кожи, отечности лица, макроглоссии, повышенной дневной сонливости, огрубения голоса), так же с «семейной высокорослостью», гормон продуцирующими опухолями гипофиза, гипоталамуса, нейроинфекциями, интоксикациями, ЧМТ и т.д.

Лечение: Гипопитуитаризм – заместительная терапия гормоном роста – СТГ и другими препаратами заместительной терапии при дефиците других тропных гормонов, может быть проведена операция по выявленной причине. Гигантизм же лечим аналогами соматостатина (Сандостатин), антагонистами рецепторов СТГ.

Прогноз: При своевременной диагностике и достижении целей лечения – благоприятный.

Низкорослость (идиопатическая задержка роста) – это низкорослость с ростом ниже 3-й перцентили для пола и возраста (SDS роста менее -2), при которой исключены известные причины. Критерии идиопатической низкорослости:

●Нормальные длина и вес при рождении;

●Отсутствие диспропорционального телосложения;

●Отсутствие хронических системных заболеваний (со стороны сердца, почек и др.);

●Отсутствие психоэмоциональных (стрессорных) факторов;

●Отсутствие алиментарных факторов;

●Отсутствие других эндокринопатий.

После 13-14 лет обе формы подразделяют на низкорослость с задержкой пубертата и без нее. Задержка пубертата ставится: у девочек в 13 лет - при отсутствии увеличения молочных желез; у мальчиков в 14 лет – при объеме яичек меньше 4 мл. Несемейную низкорослость с задержкой пубертата также называют конституциональной задержкой роста и пубертата. При наличии нормального выброса СТГ при проведении стимуляционных проб хотя бы на одном из тестов, ставится идиопатическая низкорослость.

Таким образом, идиопатическая низкорослость делится на:

а) Семейная низкорослость:

-с задержкой пубертата;

-без задержки пубертата.

б) Несемейная низкорослость:

-с задержкой пубертата (конституциональная задержка роста и пубертата);

-без задержки пубертата.

Идиопатическая низкорослость – диагноз исключения.

При сборе анамнеза необходимо уточнение наличия внутриутробной задержку роста, хронические системные заболевания и пороки развития органов дыхания, сердечнососудистой системы, крови, печени, почек, ЖКТ, которые могут быть причинами низкорослости. Проведение антропометрии по способу SDS, оценивается скорость роста, пропорциональность тела, половое развитие, рентгенография костей, стимуляционные пробы СТГ.

Лечение гормоном роста. Наилучшим критерием эффективности терапии является изменение SDS роста. Лечение продолжается до достижения роста, близкого к конечному (до закрытия зон роста), т.е. скорость роста менее 2 см/год, и/или костный возраст >16 лет у мальчиков и >14 лет у девочек.

40. Половое развитие. Варианты нарушения полового развития. Понятие о преждевременном половом развитии. Клиника, дифференциальный диагноз. Тактика врача в вопросах определения пола. Вопросы деонтологии.

Половое развитие (также пубертатный период или пубертат) — это естественный процесс изменений в организме подростка, вследствие которых он становится взрослым и способным к продолжению рода.

Половое созревание является составляющей биологического созревания. Оно связано с выработкой в организме половых гормонов. В половом созревании девочки решающую роль играют гормоны эстроген, прогестерон, ФСГ, ЛГ; мальчика – тестостерон.

Возраст, когда начинается половое созревание у всех сверстников разный — это нормально. В среднем половое созревание девочек начинается на 1 -2 года раньше, чем у мальчиков, поэтому девочки иногда выше и старше на вид, но это временно, через 1 -2 года мальчики догонят и перегонят их.

В норме первые признаки полового созревания появляются у девочек в период 8-13 лет, а у мальчиков 9-14 лет.

Варианты нарушения полового развития:

Понятие о преждевременном половом развитии:

Классификация преждевременного полового развития:

● Гонадотропин-зависимое преждевременное половое развитие: (например, при объемных образованиях ГМ, либо идиопатическое)

● Гонадотропин-независимое преждевременное половое развитие:

(генетические синдромы (Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева, фолликулярные кисты у ♀), тестотоксикоз, опухоли, секретирующие ХГЧ, у ♂)

● Ложное (изосексуальное = андрогены у мальчиков, эстрогены у девочек и гетеросексуальное = эстрогены у мальчиков, андрогены у девочек) преждевременное половое развитие:

(эстроген (♀)/андроген (♂) секретирующие опухоли яичников/тестикул и надпочечников, либо врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) (см.выше.)

● Изолированные формы преждевременного полового развития: (изолированное преждевременное телархе, адренархе)

Помимо этого выделяются так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием вторичного оволосения (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез у девочек (преждевременное телархе).

У девочек преждевременное половое развитие (ППР) встречается чаще, чем у мальчиков.

Клиническая картина:

Истинное гонадотропинзависимое ППР всегда бывает полным, т. е. у девочек после увеличения молочных желез и ускорения темпов роста появится половое оволосение и

наступит менархе, а у мальчиков наряду с увеличением гениталий и ускорением роста будет происходить рост яичек.

При ложном половом развитии у мальчиков по тем или иным причинам происходит андрогенизация, однако нет стимулирующего воздействия ФСГ на гонады, вследствие чего не отмечается роста объема яичек.

Удевочек при изосексуальном ложном половом развитии эстрогенизация не приводит

кнаступлению менархе.

Возможны менструальноподобные кровотечения при кистах яичников или при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева, обусловленные резкими колебаниями уровня эстрогенов, но они никогда не бывают циклическими.

В любом случае при различных формах ППР имеются свои особенности клинической картины:

Например, отличительной чертой синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева являются пигментные пятна неправильной формы и асимметричной локализации цвета кофе с молоком и фиброзно-кистозная дисплазия костной ткани.

При тестотоксикозе отличительной чертой является высокий уровень тестостерона при низком уровне гонадотропинов и маленьком объеме яичек (не более 6—8 мл), поскольку основной объем яичек составляют структуры, рост которых стимулирован ФСГ.

Диагностика:

Изначально проводится клиническая диагностика ППР основанная на оценке стадии полового развития по шкале Таннера, в том числе оценка объема яичек у мальчиков и оценка менструальной функции у девочек:

Для подтверждения ППР проводится: антропометрия, подсчёт скорости роста за последние полгода-год, оценка костного возраста на основании рентгенографии кистей, можно выполнить УЗИ малого таза для девочек, определение уровня гормонов в крови.

Дифференциальный диагноз:

● Стимуляционная проба с ГнРГ:

Стимуляционная проба с ГнРГ позволяет дифференцировать гонадотропинзависимые формы ППР от гонадотропин-независимых и от изолированного телархе у девочек.

Методика проведения пробы: определяется базальный уровень ЛГ и ФСГ, вводится препарат ГнРГ, на фоне стимуляции определяется уровень ЛГ и ФСГ (повышение уровня ЛГ до более чем 10 ед/л свидетельствует в пользу гонадтропинзависимого ППР)

●Гормональный профиль:

Умальчиков с ППР обязательным является определение уровней 17гидроксипрогестерона (17ОНР) для исключения ВДКН, β-ХГЧ и исключения андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников.

●Визуализирующие методы: МРТ ГМ, УЗИ надпочечников, яичников, яичек, печени, КТ средостения;

●Проба с АКТГ;

●Молекулярно-генетические методы.

Тактика врача в вопросах определения пола:

Для определения пола можно использовать кариотипирование, по итогам которого:

-Дети с кариотипом 46, ХХ воспитываются в женском поле,

-Дети с кариотипом 46, ХY воспитываются в мужском поле.

При отсутствии своевременного назначения лечения при преждевременном половом развитии отмечается ускоренное закрытие зон роста и негативный прогноз конечного роста, что может потребовать психологической поддержки для адаптации пациента.

Вопросы деонтологии:

Каждому встречному-поперечному не рассказывать о том, что увидели, что услышали, кого встретили. Каждый ребенок, в том числе и родители, нуждаются в медикопсихологической и социальной поддержке.

45. Гипоталамический синдром пубертатного периода. Этиопатогенез. Клинические синдромы. Дифференциальная диагностика. Принципы терапии, прогноз.

Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) – это патологический симптомокомплекс, выражающийся полигландулярной дисфункцией с нарушением обменных трофических процессов, менструального цикла, нарушениях сердечно-

сосудистой, нервной системы и возникающий в результате дисфункции гипоталамуса и сопряженных с ним структур центральной нервной системы в период полового созревания.

Гипоталамическая недостаточность у детей 7-15 лет встречается в 5% случаев, причем 75% ее приходится на препубертатный и пубертатный период. Гипоталамус детей более чувствителен к регуляции по типу обратной связи со стороны половых желез, чем гипоталамус взрослых людей. У детей центр регуляции половой функции в гипофизотропной зоне гипоталамуса находится в тесной анатомической близости от центра регуляции жирового обмена, в процессе роста организма эти центры отдаляются.

Этиопатогенез:

К этиологическим факторам ГСПП относятся психотравмирующие ситуации, черепномозговые травмы (ГСПП может возникнуть через 6 и более месяцев после травмы), менингит, интоксикации, тяжелые или часто повторяющиеся вирусные заболевания (грипп, ОРВИ, корь, герпес), тонзиллярная инфекция и другие очаги латентной инфекции, чрезмерная умственная нагрузка, родовая травма (реализующаяся в виде гипертензионногидроцефального синдрома).

В литературе имеются указания на то, что главная роль в возникновении данной патологии принадлежит систематическому перееданию и наследственной предрасположенности к ожирению – гипоталамический синдром возникает вторично. Действительно, чрезмерное высококалорийное питание, неправильный пищевой режим могут приводить к дислипидемии у детей, к стойкому возбуждению центров гипоталамуса, первично контролирующих массу тела. Данные о генетической передаче ожирения во многом противоречивы.

Имеются указания на этиологическую связь между хронической фето-плацентарной недостаточностью, внутриутробными инфекциями, угрожающим прерыванием беременности, гестозом, и развитием в дальнейшем ГСПП.

В развитии ГСПП принимает участие система гипоталамус-гипофиз-яичники- надпочечники и жировая ткань. В ответ на этиологическое воздействие происходит увеличение синтеза и выброса эндорфинов, приводящее к уменьшению выделения дофамина, следствием чего является нарушение циклической (цирхоральной) секреции ЛГ. В результате нарушается процесс фолликулогенеза в яичниках и развивается кистозная атрезия фолликулов. В свою очередь в кистозно атрезирующихся фолликулах нарушается синтез стероидов в сторону уменьшения образования конечного продукта – эстрогенов и накопления его предшественников – андрогенов. Уменьшение эстрогенов по механизму обратной связи вызывает увеличение выделения ЛГ и повышение его базального уровня в крови.

На нарушение регуляции функции яичников оказывает большое влияние избыточная жировая ткань, в которой повышенное количество андрогенов яичникового происхождения интенсивно метаболизируются в эстрогены.

Повышенный уровень экстрагонадных эстрогенов приводит к нарушению чувствительности передней доли гипофиза к люлиберину, что усугубляет нарушение

механизма обратной связи и является вторым фактором, определяющим хроническое повышенное выделение ЛГ. Экстрагонадные эстрогены ответственны за развитие гиперпластических процессов в эндометрии и, кроме того, способствуют гиперплазии самих адипоцитов.

В развитии метаболических нарушений важную роль играет нарушение функции надпочечников. Под влиянием повышенного образования эндорфинов увеличивается выделение АКТГ и пролактина, усиливается синтез кортизола, способствующего ожирению и определяющему характер распределения жира. Гиперкортицизм содействует формированию таких симптомов как гипергликемия, гипертензия, появление полос растяжение на коже. Воздействие повышенного уровня андрогенов на яичник проявляется увеличением числа атрезирующихся фолликулов, утолщением и склерозом капсулы и стромы коркового слоя, т.е. формированием поликистозных яичников – морфологического субстрата нарушения менструального цикла и гиперандрогении, что влечет за собой значительные нарушения формирования репродуктивной системы, стойкую ановуляцию и увеличение риска бесплодия в будущем.

Клинические синдромы:

Клиническая картина ГСПП характеризуется наличием ряда синдромов одновременно. Это приводит к полисимптомности висцеральных нарушений, как правило, с наличием вегетативных дисфункций, эндокринной дисгармонии и нарушения метаболизма. Вначале поражение внутренних органов носит функциональный характер, с развитием в последующем дистрофических изменений.

Основные диагностические признаки ГСПП по степени их относительной значимости для скрининговых исследований: ожирение, стрии белые, стрии розовые, гирсутизм, увеличение щитовидной железы, головные боли, субфебрилитет, головокружение и обмороки, повышенная утомляемость, сонливость, потливость, гиперпигментация кожи, повышенный аппетит, колебания АД.

При всем этом подростки имеют абсолютно здоровый вид и часто выглядят старше своих лет и производят мнимое впечатление пышущих здоровьем. В большинстве случаев отличаются высоким ростом. Избыточная масса может достигать 40 кг. Конечности, и верхние, и нижние, отличаются полнотой.

У девочек может проявиться легкая вирилизация, появление растительности на лице и других частях тела по мужскому признаку, окрашивание сосков и малых половых губ в темнокоричневый цвет, чаще всего менструация становится нерегулярной.

Развитие симптоматики отмечается, как правило, в возрасте от 10 до 18 лет, причем чаще заболевание начинается в 11-13 лет.

Диагностика:

Клиническая картина заболевания достаточно характерна. На рентгенограмме черепа в большинстве случаев обнаруживаются признаки внутричерепной гипертензии. Со стороны глазного дна могут выявляться незначительно выраженные изменения в виде ангиопатии