5 курс / Факультетская педиатрия / Осенний семестр 5к / Занятие 3 / Синдром гиперкортицизма

1. Надпочечники: общая информация

Анатомия и физиология надпочечников.

Надпочечник – парная железа внутренней секреции, расположенная в забрюшинном пространстве над верхним полюсом почки, на уровне XIXII грудных позвонков.

Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез – мозгового и коркового вещества, имеющих различное эмбриональное происхождение. Корковое вещество дифференцируется из интерреналовой ткани (часть мезодермы), мозговое вещество имеет общее происхождение с нервной системой, как и экстраадреналовая хромаффинная ткань (параганглии, бифуркационные хромаффинные тельца).

В коре надпочечника выделяют три зоны. Непосредственно под капсулой располагается клубочковая зона, секретирующая альдостерон. К ней прилежит пучковая зона, основные гормоны которой – глюкокортикоидные гормоны. Самая внутренняя зона – сетчатая, в основном секретирует андрогены.

Гистологическое строение надпочечника

Из коры надпочечника выделено около 50 различных стероидов, большинство из которых служат промежуточными продуктами синтеза активных гормонов. Стероидные гормоны практически не накапливаются в клетках, а сразу поступают в кровь по мере синтеза. В соответствии с преобладающим действием на метаболизм гормоны коры надпочечника (кортикостероиды) подразделяются на три основных класса: минералокортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены.

2. Глюкокортикоиды

Кортикостероиды, как и другие стероидные гормоны, синтезируются из холестерина. Первая реакция в синтезе стероидных гормонов – конверсия холестерина (С27-стероид) в прегненолон (С21-стероид) путем отщепления шестой углеродной группы. В дальнейшем стероидное ядро последовательно гидроксилируется с образованием большого числа стероидных гормонов.

Схема биосинтеза кортикостероидов:

Кора надпочечника в функциональном плане может быть разделена на две части: АКТГ-независимую клубочковую зону и зависимые от АКТГ пучковую и сетчатую зоны. Секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников регулируется системой ренин-ангиотензин-альдостерон автономно от эффектов АКТГ аденогипофиза. АКТГ влияет только на начальные стадии биосинтеза минералокортикоидов. При выпадении секреции АКТГ клубочковая зона, функционирующая автономно (в отличие от пучковой и сетчатой), атрофии практически не подвергается. Именно с этим связано более мягкое течение вторичной надпочечниковой недостаточности по сравнению с первичной, при которой разрушаются все зоны коры надпочечника.

Для пучковой и сетчатой зон, как части гипоталамно-гипофизарно- надпочечниковой системы, основной секреторный и трофический стимулятор – адренокортикотропный гормон (АКТГ), выделение которого регулируется кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ) по принципу отрицательной обратной связи. Суточная динамика продукции кортизола определяется циркадианным ритмом секреции АКТГ. Максимальных значений уровни обоих гормонов достигают к 6 ч утра, минимальных – в 2024 ч. Предшественник АКТГ – крупный белок проопиомеланокортин

(ПОМК), при расщеплении молекулы которого образуются АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон (МСГ) и β-липотропный гормон (β-ЛПГ).

Глюкокортикоиды многосторонне действуют на обмен веществ. С одной стороны, они активируют печеночный глюконеогенез. С другой – стимулируют высвобождение аминокислот – субстратов глюконеогенеза из периферических тканей (мышечной, лимфоидной) за счет усиления катаболизма белков, чем способствуют развитию гипергликемии. Кроме того, глюкокортикоиды стимулируют гликогеногенез, что приводит к увеличению запасов гликогена в печени. Избыточное количество глюкокортикоидов стимулирует липолиз в одних частях тела (конечности) и липогенез – в других (лицо, туловище), а также приводит к возрастанию уровня свободных жирных кислот в плазме крови. В целом глюкокортикоиды действуют анаболическина обмен белков и нуклеиновых кислот в печени и катаболически – в других органах, включая мышцы, жировую, лимфоидную ткань, кожу и кости. Тормозя рост и деление фибробластов, а также продукцию коллагена, глюкокортикоиды нарушают репаративную фазу воспалительного процесса.

Кора надпочечника – жизненно важный орган ввиду двух ее основных функций:

·Задержка в организме натрия и поддержание физиологической осмолярности внутренней среды обеспечивается альдостероном;

·Адаптация организма к стрессовым факторам внешней среды (весь комплекс воздействий на организм: от инфекционных и травмирующих агентов до эмоциональных стрессов) обеспечивается глюкокортикоидами, основной представитель которых у человека – кортизол (гидрокортизон).

3. Альдостерон

Функция системы ренин-ангиотензин-альдостерон – регуляция гомеостаза воды, электролитов и поддержание системного АД. Ангиотензин-II, сам по себе вазоконстриктор, стимулирует синтез альдостерона. Главный органмишень альдостерона – почка. Он усиливает реабсорбцию натрия в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках.

Система ренин-ангиотензин-альдостерон:

Главные надпочечниковые андрогены – дегидроэпиандростерон (ДЭА) и андростендион. По своей андрогенной активности тестостерон превосходит их соответственно в 20 и 10 раз. Перед секрецией 99% ДЭА сульфатируется до ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат). В организме женщины 2/3 циркулирующего тестостерона образуется в результате периферического преобразования из ДЭА и андростендиона. Тестостерон и эстрогены в норме в значимых количествах надпочечниками не продуцируются.

4. Катехоламины

В мозговом слое надпочечников вырабатывается адреналин. В отличие от него норадреналин – нейромедиатор и преимущественно обнаруживается в органах, иннервируемых симпатическими нервами. Предшественником катехоламинов служит аминокислота тирозин. Период полужизни катехоламинов составляет всего 10-30 с. Основной конечный метаболит адреналина – ванилилминдальная кислота (80%). Небольшая часть гормонов (менее 5%) выделяется с мочой в неизмененной форме. Каиехоламинынейромедиаторыметаболизируются в синаптической щели при участии фермента катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ), в результате образуются метанефрин и норметанефрин, неоределяемые в норме в системном кровотоке.

Биосинтез и метаболизм катехоламинов:

1 – тирозингидроксилаза; 2 – ДОФА (дофамин)-декарбоксилаза; 3 – дофамингидроксилаза; 4 – фенилэтаноламин-N-метилрансфераза (ФNМТ); 5

– МАО (моноаминоксидаза); 6- КОМТ (катехол-О-метилтрансфераза)

Гормоны симпатоадреналовой системы, в отличие от кортикостероидов, не являются жизненно необходимыми. Их основная функция – адаптация организма к острому стрессу. Адреналин способствует активации липолиза, мобилизации глюкозы и подавлению продукции инсулина.

5. Методы обследования пациентов с заболеваниями надпочечников.

Физикальные методы.

Данные анамнеза и физикального обследования в диагностике патологии надпочечников наболее важны. У большинства заболеваний яркая клиническая картина (болезнь Аддисона, синдром Кушинга), и дальнейшее обследование зачастую лишь подтверждает диагноз.

Лабораторные методы.

Значительная лабильность уровня большинства кортикостероидов, короткий период полужизни, а также структурное сходство стероидных гормонов, определяющее перекрестные реакции при их определении, служат причиной использования большого числа функциональных проб для лабораторной диагностики заболеваний коры надпочечников. Однократное определение уровня кортизола в плазме крови вне динамических тестов в большинстве случаев малоинформативно.

Диагностика нарушения продукции гормонов надпочечников:

Часть гормонов, определение которых используется для диагностики заболеваний надпочечников, достаточно стабильны invitro (кортизол, альдостерон), тогда как другие (АКТГ, ренин) быстро распадаются под влиянием ферментов гемолизирующихся форменных элементов крови. Для адекватного суждения об уровне этих гормонов кровь необходимо забирать в пробирку с антикоагулянтом, после чего быстро отделять плазму.

Помимо гормональных исследований важную роль в диагностике играет определение уровня электролитов. Так, для гиперкортизолизма и гиперальдостеронизма характерны гипокалиемия и гепарнатриемия, а для гипокортицизма – гиперкалиемия и гипонатриемия.

Инструментальные методы.

Основные методы визуализации надпочечников – КТ, МРТ и УЗИ. Верхний полюс надпочечника появляется на томографическом срезе на уровне XIXII грудных позвонков, чаще в виде небольшой полоски позади нижней полой вены. Слева о него лежит правая ножка диафрагмы и внутридиафрагмальный отдел брюшной части аорты. Справа расположена правая доля печени. Левый надпочечник обычно виден в виде буквы «Y» или треугольного образования, расположенного кпереди и медиальнее верхнего полюса левой почки. Кпереди от левого надпочечника и позади хвоста поджелудочной железы находится селезеночная артерия. Корковое и мозговое вещество при КТ и МРТ не дифференцируются. Оба метода позволяют определить размер надпочечников, выявить патологические образования и оценить их размер и форму.

Компьютерная томограмма надпочечников в норме:

В первую очередь КТ или МРТ надпочечников показаны при лабораторно подтвержденной гиперпродукции кортикостероидов кортикостероидов или катехоламинов. Преимущество КТ – возможность определения злокачественного потенциала выявленного объемного образования при оценке нативной КТ-плотности. Если последняя превышает 20 ед. Хаунсфилда, вероятность злокачественного характера объемного образования высока. Кроме того, высокая плотность КТ-плотность характерна для феохромоцитом. Однако МРТ более точно характеризует взаимоотношения надпочечника с окружающими структурами. При УЗИ надпочечники визуализируются не так четко, как при МРТ и КТ, но УЗИ позволяет достаточно четко диагностировать кисты надпочечников и липомы.

Значительную ценность в топической диагностике феохромоцитомы представляет сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином (123I-МЙБГ). В диагностике первичного гиперальдостеронизма используется

ангиографическое исследование с селективным забором крови из надпочечниковых вен с целью латерализации поражения.

6. Классификация заболеваний надпочечников.

Помимо состояний с гипер- и гипофункцией в патологии коры надпочечников (в отличие от других желез внутренней секреции) выделяют группу заболеваний, характеризующихся дисфункцией органа. При дисфункции коры надпочечников продукция одних гормонов избыточна, а других недостаточна. Заболевания надпочечников подразделяются по функциональному состоянию органа: гиперфункция, гипофункция, дисфункция.

Синдром Кушинга.