5 курс / Факультетская педиатрия / Осенний семестр 5к / Справочные материалы для занятий / Низкорослость

Клинический осмотр включает в себя, помимо общетерапевтического осмотра,

оценку фенотипа, пропорций тела, полового и психологического статуса.

При осмотре ребенка могут быть выявлены фенотипические признаки врожденных

синдромов.

Измерение роста сидя с оценкой пропорциональности необходимо для исключения

костных дисплазий (гипохондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия). При наличии диспропорции необходимы специальные рентгенологические исследования,

консультация генетика и специалиста по костной патологии.

Оценка полового статуса (по Таннеру) позволяет определить отставание в половом развитии. Задержка пубертата при отставании в росте может быть как конституциональной (при конституциональной задержке роста и пубертата), так и патологической (при гипогонадизме), требующей дополнительного обследования.

При неправильном строении гениталий у мальчика возможна дисгенезия гонад, и

требуется исследование кариотипа. При дисгенезиях, как у мальчиков, так и у девочек, наблюдается отставание в росте.

Оценивается социальная адаптация (черты характера, успеваемость в школе,

интересы).

Лабораторная диагностика

Рекомендуемые лабораторные исследования показаны в табл.2.

Табл. 2. Лабораторные показатели при идиопатической низкорослости.

Кроме того, в процессе лечения, исследуются глюкоза, ИРИ, HbA1c (для контроля

углеводного обмена).

15

Кариотипирование. Проводится всем девочкам с отставанием в росте, мальчикам с неправильным строением наружных гениталий и при подозрении на хромосомные синдромы.

СТГстимуляционные тесты

Золотым стандартом для исключения СТГ-дефицита во всем мире является проведение стимуляционных тестов (D).

Вслучае гипотиреоза необходим предварительный курс тиреоидными препаратами

втечение 3-4 недель.

У детей с задержкой пубертата необходим “прайминг” (предварительный курс половых стероидов) для имитирования секреции СТГ в период пубертата и снижения ложноотрицательных результатов (D).

Согласно Российскому консенсусу 2005 года, а также по международному и национальным консенсусам разных стран, нормальным выбросом СТГ на стимуляции считается выброс выше 10 нг/мл. Тотальный СТГ-дефицит ставится при пике выброса менее 7 нг/мл, парциальный СТГ-дефицит – при пике выброса от 7 до 10 нг/мл. (D).

При наличии нормального выброса хотя бы на одном из тестов, ставится

идиопатическая низкорослость. После получения пика выброса более 10 нг/мл,

необходимости в проведении второй пробы нет, диагноз “СТГ-дефицит” исключен.

Инсулиноподобный ростовой фактор-1 (ИФР-1)

ИФР-1 является важным параметром в оценке любого ребенка с низкорослостью.

Однако, его уровень зависит от возраста, пола, питания ребенка, тиреоидного статуса,

наличия пубертата, эндокринных (сахарный диабет) и соматических заболеваний

(патология печени и почек).

ИФР-1 снижен у 25-50 % детей с идиопатической низкорослостью, что является показанием к проведению теста на генерацию. Нормальный уровень ИФР-1, с другой стороны, ставит под сомнение, хотя и не исключает СТГ-дефицит. (D).

Измерение ИФР-1 необходимо также в процессе лечения для оценки комплаентности и чувствительности к ГР, а также для контроля безопасности терапии. Надо отметить, что для правильной интерпретации результатов измерения ИФР-1 у одного ребенка,

необходимо использовать одни нормативные стандарты, которые часто сильно отличаются в зависимости от методики определения ИФР-1.

16

Тест на генерацию ИФР-1

Тест на генерацию ИФР-1 проводится только при сниженном (< -2 SDS) уровне ИФР-1, если при этом выброс СТГ на стимуляции выше 10 нг/мл. При нормальном или повышенном уровне ИФР-1 тест на генерацию не проводят. (D).

Тест проводят в расчетной дозе 0,033 мг/кг/сут, измеряется базальный уровень ИРФ-1 (иногда с ИФР-СБ3 и КЛС) и стимулированный после 4-7 дней инъекций гормона

роста.

Отсутствие повышения ИФР-1 менее, чем на 15 нг/мл (или менее 2 SD), говорит о тажелой резистентности к гормону роста и неэффективности лечения.

Помимо этого, тест на генерацию ИФР-1 можно применять для оценки чувствительности к терапии, как показано на рис. 5. За положительный (+) результат принято повышение ИРФ-1 более, чем 15 нг/мл, на 5 день инъекций рГР.

Рис. 5. Тест на генерацию ИРФ-1 и его интерпретация (Шандин А.Н., 2009).

Рентгенография кистей.

Определение костного возраста важно как для постановки диагноза, так и для прогноза конечного роста. При нарушениях на уровне ростовой пластинки кости

(костные дисплазии, синдромальная патология) костный возраст практически не отстает от паспортного. Напротив, для вторичного дефицита роста, особенно для СТГ-дефицита, а

также при идиопатической низкорослости, характерно значительное отставание костного возраста от паспортного (более 2 лет).

17

Кроме того, костный возраст позволяет оценить имеющийся у ребенка ростовой потенциал, т.е. предсказать конечный рост. Перцентиль, на которой расположены данные костного возраста, примерно совпадает с конечным ростом.

Более точно рассчитать прогнозируемый конечный рост можно по таблицам и формулам Bayley-Pinneau (по методу Greulich-Pyle) или по методу Tanner-Whitehouse.

МРТ головного мозга

МРТ головного мозга проводится до СТГ-стимулирующих проб только в случае подозрения на объемный процесс. После подтверждения диагноза СТГ-дефицита по результатам одной стимуляционной пробы всем детям необходимо провести МРТ с прицельным вниманием на гипоталамо-гипофизарную область. (D).

По данным международного консенсуса проведение МРТ при идиопатической низкорослости не показано, мы все же считаем обязательным его проведение любому ребенку с низкорослостью до начала терапии гормоном роста (для исключения объемных образований).

Алгоритм диагностики идиопатической низкорослости представлен на рис.6.

Рис. 6. Алгоритм диагностики идиопатической низкорослости (Шандин А.Н.,

2009).

18

ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ НИЗКОРОСЛОСТИ

Показания к ростстимулирующей терапии гормоном роста.

Лечение гормоном роста рекомендовано у детей ниже -2,25 SDS (ниже 1

перцентили). Оптимальный возраст для начала терапии - от 5 лет до раннего пубертата.

При начавшемся пубертате можно рассмотреть вопрос о применении аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (для торможения пубертата) в сочетании с терапией гормоном роста.

Сниженный (или нормальный) уровень ИРФ-1 не является показанием (или противопоказанием) к терапии гормоном роста при идиопатической низкорослости.

Кроме того, при принятии решения о начале терапии, необходимо учитывать психологический критерий. Терапия не рекомендуется ребенку, который не беспокоится по поводу своего роста (D).

Доза гормона роста

Предполагается, что у большинства детей с идиопатической низкорослостью снижена чувствительность к собственному СТГ, и ее можно преодолеть добавлением экзогенного ГР в заместительных дозах (плюс частично подавленная собственная спонтанная секреция СТГ.

Рекомендуемая доза для лечения идиопатической низкорослости – 0,05

мг/кг/сут (D). Большие дозы (0,07 мг/кг/сут и выше) приводят к быстрому прогрессированию костного созревания и сводят на нет эффективность терапии.

Ответ детей с идиопатической низкорослостью на гормон роста очень сходен с ответом при синдроме Шерешевского-Тернера или внутриутробной задержке роста.

Прибавка к конечному росту составляет в среднем + 7-8 см (на дозе 0,05 мг/кг/сут)

и + 3-4 см (на дозе 0,033 мг/кг/сут).

Критерии эффективности терапии.

Наилучшим критерием эффективности терапии является изменение SDS роста (∆

SDS роста). Кроме того, оценивается изменение скорости роста (в см/год и SDS).

Абсолютную прибавку роста (в см) как критерий не учитывают, так как она зависит от возраста.

Терапию считают эффективной при:

-∆ SDS роста > 0,3-0,5 через год терапии,

-увеличении скорости роста более, чем на 3 см/год,

-SDS скорости роста > +1.

19

Плохой ростовой ответ может быть следствием либо плохой комплаентности,

либо нечувствительности к гормону роста. При подозрении на резистентность к гормону роста следует провести тест на генерацию ИРФ-1 на фоне отмены терапии. После этого решается вопрос об увеличении дозы или прекращении лечения..

При хорошем ростовом ответе, лечение продолжается в той же дозе.

Продолжительность терапии

Лечение продолжается до достижения роста, близкого к конечному (до закрытия зон роста), т.е. скорость роста менее 2 см/год, и/или костный возраст >16 лет у мальчиков и >14 лет у девочек. (D).

Терапию гормоном роста можно прекращать при достижении “нормального” роста

(выше -1,5 SDS). Лечение можно остановить раньше, если ребенок или его родители удовлетворены достигнутым ростом или не желают продолжать терапию по другим причинам. (D).

Возможные побочные эффекты

Частота побочных эффектов при терапии гормоном роста детей с идиопатической низкорослостью не выше, чем при терапии гормоном роста других состояний. Однако,

учитывая возможный риск, необходим тщательный мониторинг.

Параметры, контролируемые на фоне лечения гормоном роста, приведены в табл.3.

Табл. 3. Мониторинг эффективности и безопасности лечения гормоном роста

(Шандин А.Н., 2011)