5 курс / Факультетская педиатрия / Осенний семестр 5к / Занятие 1 / Ожирение

39. Определение понятия «ожирение». Классификация. Конституционально-экзогенное ожирение. Этиология. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Гипоталамическое ожирение. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальный диагноз. Принципы терапии. Прогноз.

Ожирение – это гетерогенная группа состояний, заболеваний и синдромов, наследственных и приобретенных, обусловленных или осложнившихся нейрогормональными и метаболическими нарушениями, общим проявлением которых является избыточное накопление жировой ткани в организме.

Классификация:

I.По этиологии:

-Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) – ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности (ожирение как следствие реализации эпигенотипа, наследственной предрасположенности, гиподинамии и избыточного питания);

-Гипоталамическое – ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапии опухолей головного мозга и гемобластозов, вызванное травмой ГМ или инсультом;

-Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизм, гипотиреоз и д.р.);

-Ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом ГКС, антидепрессантов и д.р.);

-Моногенное ожирение – вследствие мутации в генах лептина (гормона насыщения), Re лептина, Re минералкортикоидов и д.р.;

-Синдромальное ожирение – при хромосомных и других генетических синдромах: Прадера-Вилли, Дауна, Барде-Бидля, хрупкой Х-хромосомы и д.р.

II.По этиологическому принципу:

-Первичное: конституционально-экзогенное (отягощенный семейный анамнез, раннее ИВ, образ жизни в семье, способствующий ожирению);

-Вторичное (как синдром):

а) вследствие генетических аномалий (синдромы, ассоциированные с ожирением, моногенное ожирение (мутация, например, в генах лептина, или в его Re));

б) вследствие основной болезни (гиперкортицизм, гипогонадизм, гипотиреоз, гипопитуитаризм, преждевременное половое развитие (ППР) у девочек) + сюда же нейроинфекции, травмы ГМ, опухоли ГМ, ятрогенные причины ожирения.

III.По наличию осложнений:

-Нарушения углеводного обмена (СД, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак и д.р.), неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) или же метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), дислепидемия (атеросклероз), артериальная гипертензия (АГ), задержка или же ускорение полового развития, гинекомастия, синдром апноэ, синдром дыхательных нарушений, заболевания опорно-двигательного аппрата, желчно-каменная болезнь (ЖКБ).

IV. По степени ожирения (таблицы для ♀ и ♂ по соотношению ИМТ и возраста):

- Согласно диагностическому критерию – SDS ИМТ – стандартные отклонения ИМТ:

V.По характеру гистологических изменений жировой ткани:

-Гипертрофическое ожирение – количество жировых клеток остается нормальным, а накопление жира идёт путем увеличения их размера (похудеть легче, т.к. клеток меньше);

-Гиперпластическое ожирение – ожирение за счёт увеличения количества жировых клеток (адипоцитов), а не их гипертрофии (сохранить эффект похудания – тяжелее).

Конституционально-экзогенное ожирение:

Этиология:

Приставка «экзогенно» означает, что поступает много калорий в условиях гиподинамии, которые откладываются в виде жировых тканей, а термин «конституциональное» – что ребенок обладает предрасположенностью к накоплению жиров (ожирению) + на фоне реализации факторов окружающей среды (эпигенотип).

Это самая многочисленная группа ожирений, на долю которой приходится до 98— 99% всех случаев ожирения.

Клиническая картина:

Дебют заболевания чаще всего бывает в возрасте после 5 лет, или в начале периода полового созревания. Как правило, ожирение постепенно-прогрессирующего характера, на фоне хороших (зачасто ускоренные) темпов роста. Выраженная прибавка массы тела в период пубертата. Наличие стрий, фолликулярного кератоза, полифагии, акантоза, артериальной гипертензии и др. не всегда коррелирует со степенью ожирения. Характерно наличие избыточной массы тела и ожирения у родственников (родители, бабушки, дедушки), в связи с чем данная форма часто называется «конституциональной».

Диф. диагностика:

Исключение других форм ожирения, сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ожирением и прочего с помощью подробного сбора анамнеза (наследственная

предрасположенность, отягощенный семейный анамнез по СД, ССС патологии, большая масса при рождении ( ≥ 4,5 кг), задержка ВУР, продолжительность ГВ, возможный перевод на ИВ, родовые травмы, ЧМТ ребенка, важно уточнить возраст, в котором стал отмечаться избыточный набор веса).

По поводу информации об образе жизни пациента: особенности его питания и пищевы предпочтения (кратность, количество, объем, и характер принимаемой пищи), оценка адекватности физической активности (возможная гиподинамия) – время нахождения за компьютером, перед телевизером, гуляет, спорт.секции и т.д.)

Исключение патологии углеводного обмена, СД, кардиоваскулярных факторов риска. Вычисление индекса HOMA-IR: глюкоза натощак * инсулин натощак / 22,5. Значение ≥ 4,39 оценивается как инсулинорезистентность.

Проведение СМАД, ЭКГ, Эхо-КГ, исследования дых.системы, гормонального фона и

т.п.

Лечение:

●Модификация образа жизни – основа терапии ожирения и его профилактики: диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения как у детей, так и, желательно, у родителей.

●Фармакологическая терапия – только в случае неэффективности модификации образа жизни (орлистат) – продолжительность терапии не более 1 года!

●Бариатрическая хирургия – только как способ лечения морбидного ожирения у подростков (в РФ у детей данный метод лечения ожирения запрещен! Потому что, по факту, после баритрии ты становишься инвалидом, теперь думайте).

Прогноз:

Положительный, при условии соблюдения правил своевременной профилактики и лечения как ожирения, так и его осложнений + своевременное лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Гипоталамическое ожирение:

Гипоталамическое ожирение — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом.

Этиология:

Гипоталамическое ожирение является серьезным осложнением, которое наблюдается у 30—70% детей, перенесших оперативное или лучевое лечение по поводу опухолей гипоталамуса и ствола мозга, а также травму черепа.

Патогенез:

Считается, что в патогенезе данной формы ожирения, подтверждаемом исследованиями на моделях животных, принимает участие повреждение вентромедиального гипоталамуса.

Клиническая картина:

Как правило, в большинстве случаев ожирение быстропрогрессирующего характера развивается после оперативного вмешательства (лучевой терапии), реже — предшествует периоду постановки диагноза. В случае краниофарингиомы для большинства пациентов характерно замедление темпов роста; для глиом — симптомы преждевременного полового развития; неврологические жалобы (головная боль, нарушение зрения) зависят от локализации и прогрессии опухоли. !Могут наблюдаться и другие эндокринные патологии, ведь повреждение идёт самого гипоталамуса, который вырабатывает либерины и статины – а теперь думайте.

Говоря о метаболических особенностях, пациенты с гипоталамическим ожирением имеют сопоставимые значения инсулина, инсулинорезистентности и лептина с группой простого ожирения. Вместе с тем эти пациенты имеют выраженную дислипидемию, а также меньшие показатели роста и инсулиноподобного ростового фактора 1.

Диф. диагностика: см.выше.

Лечение:

К сожалению, на сегодняшний день какие-либо диетические или фармакологические воздействия при данной форме ожирения неэффективны. Наилучший способ лечения гипоталамического ожирения — это его профилактика, основанная на совершенствовании методов хирургического лечения, соблюдении режима и принципов рационального питания в послеоперационном периоде.

Прогноз:

При своевременной оказании помощи – благоприятный.