zlo fos

Тактика при акушерском кровотечении в I триместре беременности:

1.При внематочной беременности: лапароскопия с тубэктомией (справа или слева, в зависимости в какой трубе была трубная беременность)

2.При самопроизвольном выкидыше: вакуум-аспирация содержимого полости матки

3.Пузырный занос: вакуум-аспирация содержимого полости матки

Тактика при акушерском кровотечении в II и III триместре беременности, в родах:

1.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (II, III триместр беременности и I период родов): кесарево сечение. При ПОНРП во II периоде родов – влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы/вакуум-экстракция – при головном предлежании, извлечение плода за тазовый конец – при тазовом предлежании)

2.Предлежание плаценты – кесарево сечение. Врастание плаценты – донное кесарево сечение с иссечением маточной грыжи и последующей метропластикой, при продолжающем кровотечении – экстирпация матки.

3.Разрыв матки – лапаротомия, ушивание разрыва матки.

Тактика при гипотоническом послеродовом кровотечении:

1.Вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, лаборанта, дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови. Назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную

2.Катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска, мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение

108

кристаллоидных растворов.

3.Клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время), фибриноген, ТЭГ в ночное время, определение группы крови, резус фактора.

4.На первом этапе остановки послеродового кровотечения необходимо провести: ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно) и определение наличия/отсутствия разрывов матки (при наличии разрыва матки показано проведение лапаротомии и ушивание разрыва матки), бимануальная компрессия матки, ушивание разрывов мягких родовых путей, инфузионная и утеротоническая терапия (окситоцин), коррекция нарушений параметров гемостаза.

5.Второй этап (при продолжающемся кровотечении): управляемая баллонная тампонада матки или наложение на шейку матки клемм по методике Бакшеева или эмболизация маточных артерий.

6.Третий этап (при неэффективности мероприятий второго этапа остановки раннего послеродового кровотечения): лапаротомия, перевязка восходящих ветвей маточных артерий, трубных ветвей яичниковых артерий и внутренних подвздошных артерий (при необходимости дополнительно наложить компрессионные швы на матку).

7.Четвертый этап (при неэффективности мероприятий третьего этапа остановки раннего послеродового кровотечения): гистерэктомия.

Тактика при послеродовом кровотечении, вызванном остатком ткани плаценты/плодных оболочек: осмотр целостности последа и всех оболочек. При нарушении целостности последа – ручное обследование стенок полости матки, удаление остатков тканей последа и оболочек.

Тактика при послеродовом кровотечении вследствие травмы родовых путей:

109

осмотр родовых путей в зеркалах, ушивание разрывов мягких родовых путей.

Тактика при коагулопатическом кровотечении: хирургический гемостаз + свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат (VII фактор свертывания), протромплекс (препарат плазменных факторов II,VII,IX,X свертывания), антифибринолитики (транексам).

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Догоспитальный этап: кристаллоиды 1000г в/в струйно с мах. скоростью + транексамовая кислота 1000г в/в. В стационаре: кристаллоиды (стерофундин), желатин, гидроксилированный крахмал, транексамовая кислота). «Массивная гемотрансфузия»: эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат (VII фактор свертывания), протромплекс (препарат плазменных факторов II,VII,IX,X свертывания), реинфузия аутоэритроцитов (интраоперационно с использованием аппарата Cell-saver)

При кровопотере до 30% ОЦК и остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в трехкратном объеме по отношению к кровопотере.

Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более, требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов. Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении с кровопотерей 30-40% ОЦК применяется инфузия 2л кристаллоидов и 1-2л коллоидов.

Вопрос 22

Гипотоническое кровотечение: диагностика, методы борьбы, профилактика.

Ответ:

Гипотоническое кровотечение – кровотечение (500мл и более), возникающее в раннем послеродовом периоде вследствие потери способности миометрия к контракции и ретракции после рождения плода и выделения последа.

110

Основные этиологические факторы гипотонического кровотечения: многоплодная беременность, многоводие, вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки.

Способы определения кровопотери:

1.Визуальный метод (объем кровопотери = визуальная кровопотеря + 30%)

2.Гравиметрический метод (измерение мерной емкостью, взвешивание салфеток (не учитывает внутреннюю кровопотерю))

3.Шоковый индекс Альговера (ЧСС / САД)

4.Клинические проявления гиповолемии (выраженность симптомов геморрагического шока – «правило тридцати»: повышение ЧСС на 30 уд/мин, повышение ЧДД более 30 /мин, снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст., диурез менее 30 мл/час, гематокрит ниже 30%).

Выделяют 4 степени тяжести кровопотери на основании следующих критериев: объем кровопотери (в мл), пульс (уд/мин), АД, ЧДД в мин, диурез (мл/ч), сознание.

Диагностика кровотечения:

1.Жалобы: кровянистые выделения из половых путей, боли в животе, слабость, головокружение, тошнота, рвота, жажда.

2.Физикальное обследование: кровянистые выделения из половых путей, тахикардия/нитевидный пульс/отсутствие пульса, гипотония, холодный пот, нарушение сознания (сонливость, заторможенность), одышка, поверхностное дыхание, олигурия, гипотония матки.

3.Инструментальное исследование: ЧСС, АД, ЧДД, УЗИ матки, брюшной полости.

4.Лабораторные исследования: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты), коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, тромбоэластография), кислотно-основное состояние и газы крови

111

(лактат)

Тактика при гипотоническом послеродовом кровотечении:

1.Вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, лаборанта, дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови. Назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную

2.Катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска, мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.

3.Клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест по Lee и White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время), фибриноген, ТЭГ в ночное время, определение группы крови, резус фактора.

4.На первом этапе остановки послеродового кровотечения необходимо провести: ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно) и определение наличия/отсутствия разрывов матки (при наличии разрыва матки показано проведение лапаротомии и ушивание разрыва матки), бимануальная компрессия матки, ушивание разрывов мягких родовых путей, инфузионная и утеротоническая терапия (окситоцин), коррекция нарушений параметров гемостаза.

5.Второй этап (при продолжающемся кровотечении): управляемая баллонная тампонада матки или наложение на шейку матки клемм по методике Бакшеева или эмболизация маточных артерий.

6.Третий этап (при неэффективности мероприятий второго этапа остановки

112

раннего послеродового кровотечения): лапаротомия, перевязка восходящих ветвей маточных артерий, трубных ветвей яичниковых артерий и внутренних подвздошных артерий (при необходимости дополнительно наложить компрессионные швы на матку).

7. Четвертый этап (при неэффективности мероприятий третьего этапа остановки раннего послеродового кровотечения): гистерэктомия.

Методы профилактики кровотечения:

-лечение анемии во время беременности

-активное ведение III периода родов (оценка кровопотери, оценка АД, пульса, ЧДД, сатурации, определение признаков отделения плаценты, немедленное выделение последа при положительных признаках отделения плаценты)

-введение утеротоников всем женщинам в III периоде родов (окситоцин 10Ед)

-введение карбетоцина у группы высокого риска

-оценка тонуса матки после родов

Вопрос 23

Преэклампсия: клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов.

Ответ:

Преэклампсия – мультисистемный синдром, связанный с беременностью и характеризующийся впервые возникшей артериальной гипертензией (АД>140/90 мм.рт.ст.) после 20 недель гестации, протеинурией, отёками; осложнение беременности, которое характеризуется впервые выявленной полиорганной дисфункцией (почечной, гематологической, неврологической, печёночной и/или синдромом задержки роста плода).

В развитии преэклампсии выделяют следующие механизмы: дефект глубины инвазии трофобласта, неполноценное ремоделирование спиральных артерий и ишемия плаценты, оксидативный стресс и чрезмерный провоспалительный ответ, тотальная эндотелиальная дисфункция.

113

Выделяют раннюю (до 34 недель гестации) и позднюю (после 34 недель гестации) преэклампсию.

Клиническая картина.

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов (триада Цангемейстера): АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые.

Для тяжелой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности: расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль), нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина), отек легких; внезапное возникновение отеков лица, рук, ног; отек зрительного диска; нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ); боли в эпигастральной области/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения); тромбоцитопения (ниже 100х106/л); HELLPсиндром; подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Диагностика.

Диагностические критерии умеренной преэклампсии:

-артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм.рт.ст., но ≤160/110 мм.рт.ст.) возникшая при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе

-протеинурия ≥ 0,3г/л белка в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, но <5 г/сутки или <3г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час.

Диагностические критерии тяжелой преэклампсии:

- артериальная гипертензия (САД≥160 мм.рт.ст., ДАД ≥110 мм.рт.ст. при

114

двукратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя, протеинурия ≥ 5,0 г/л белка в суточной пробе мочи или > 3г/л в двух порциях мочи с интервалом в 6 час.

или - преэклампсия умеренная и ≥ 1 из следующих критериев (олигурия <500мл за

сутки, церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.), отек легких, цианоз, боли в эпигастрии, нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ), тромбоцитопения (<100х10*6/л), задержка внутриутробного роста плода).

При установленном диагнозе умеренной преэклампсии необходимы госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. Показано проведение антигипертензивной терапии, профилактики дистресссиндрома плода (при сроке беременности <34 нед), необходимо контролировать уровень АД, диуреза, лабораторные показатели (тромбоциты, АЛТ, АСТ, уровень протеинурии), проводить оценку состояния плода (КТГмониторирование, УЗИ плода и УЗ-допплерографии кровотока в системе мать- плацента-плод).

При установленном диагнозе тяжелой преэклампсии необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния беременной; при возможности после проведения профилактики РДС плода и перевода женщины на более высокий уровень оказания помощи при сроке беременности менее 34 нед. Показана обязательная госпитализация в ОРИТ, в стационар 3го уровня с назначением антигипертензивной, интенсивной терапии, а также проведением профилактики или лечения судорог. В течение 6 часов после установки диагноза тяжелой преэклампсии пациентка должна быть родоразрешена вне зависимости от гестационного срока.

115

Методы родоразрешения.

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода. Умеренная преэклампсия.

При доношенном сроке (37 недель гестации и более) показано проведение преиндукции с последующей индукцией родов. Возможны влагалищные роды. При проведении влагалищных родов необходимо контролировать АД, продолжать магнезиальную терапию, непрерывно контролировать состояние плода, следить за динамикой родовой деятельности. Обязательно проведение эпидуральной анальгезии.

Тяжёлая преэклампсия.

При тяжёлой преэклампсии до 34 недель гестации – кесарево сечение. Роды через естественные родовые пути возможны при: доношенном сроке беременности, стабильном уровне АД, продолжающейся магнезиальной терапии, удовлетворительном состоянии плода.

Показания к экстренному родоразрешению (минуты): кровотечение из родовых путей, отслойка плаценты, острая гипоксия плода при сроке гестации более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению (6 часов): постоянная головная боль и зрительные нарушения, постоянная эпигастральная боль, тошнота, рвота, прогрессирующие нарушения функции почек и печени, эклампсия, АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции, тромбоцитопения <100 х10*6/л и их прогрессирующее снижение), нарушение состояния плода, прогрессирующее маловодие.

Вопрос 24

116

Преэклампсия: клиника, лечение, принципы родоразрешения, осложнения.

Ответ:

Преэклампсия – мультисистемный синдром, связанный с беременностью и характеризующийся впервые возникшей артериальной гипертензией (АД>140/90 мм.рт.ст.) после 20 недель гестации, протеинурией, отёками; осложнение беременности, которое характеризуется впервые выявленной полиорганной дисфункцией (почечной, гематологической, неврологической, печёночной и/или синдромом задержки роста плода).

В развитии преэклампсии выделяют следующие механизмы: дефект глубины инвазии трофобласта, неполноценное ремоделирование спиральных артерий и ишемия плаценты, оксидативный стресс и чрезмерный провоспалительный ответ, тотальная эндотелиальная дисфункция.

Выделяют раннюю (до 34 недель гестации) и позднюю (после 34 недель гестации) преэклампсию.

Клиническая картина.

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов (триада Цангемейстера): АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые.

Для тяжелой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности: расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль), нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина), отек легких; внезапное возникновение отеков лица, рук, ног; отек зрительного диска; нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ); боли в эпигастральной области/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения); тромбоцитопения (ниже 100х106/л); HELLPсиндром; подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие,

117