zlo fos

•антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия после взятия отделяемого из полости матки для бактериологического исследования;

•дезинтоксикационная (инфузионная) терапия ≥ 1250 мл/сут;

•утеротоническая терапия (окситоцин);

•противовоспалительная терапия (НПВС);

•десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты).

Вопрос 16

Аномалии родовой деятельности: причины, классификация. Понятие о родоактивации и родостимуляции.

Ответ:

Аномалии родовой деятельности:

•гипотоническая дисфункция матки (слабость родовой деятельности) – первичная, вторичная (в том числе, слабость потуг),

•гипертоническая дисфункция матки – дискоординация родовой деятельности, тетанус матки, чрезмерно бурная родовая деятельность.

Причины:

•отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (воспалительные заболевания, выскабливания, аборты, миома матки, рубец на матке) – нарушение рецепторного аппарата клеток матки;

•осложненное течение настоящей беременности (преэклампсия, анемия беременных, гестационный сахарный диабет и т.д.);

•отягощенный соматический анамнез (нейро-эндокринные заболевания) – нарушение синтеза гормонов;

•возрастной аспект (юные и возрастные беременные);

•неблагоприятные социально-бытовые условия, профессиональные

вредности, вредные привычки, стрессовые факторы.

98

Родоактивация (или индукция родов, родовозбуждение) – это инициация сократительной активности матки при ее отсутствии и наличии таких показаний, как тенденция к перенашиванию беременности, патологический прелиминарный период, преждевременное излитие околоплодных вод, ситуации, требующие досрочного родоразрешения (соматические заболевания матери, осложнения беременности). Методами родоактивации (индукции родов) являются амниотомия, а также инфузия раствора окситоцина. Родостимуляция – лечение слабости родовой деятельности (также проводится посредством амниотомии – при целом плодном пузыре или инфузии раствора окситоцина – при отсутствии плодного пузыря).

Инфузия раствора окситоцина осуществляется по следующим правилам: раствор (окситоцин – 5 МЕ (1 мл) + NaCl 0,9% – 19,0 мл) вводится с начальной скоростью 0,7 мл/час с последующим увеличением скорости на 0,7 мл/час каждые 20-30 мин до достижения индивидуальной эффективной скорости (при которой схватки становятся с частотой не менее 2 за 10 минут времени в латентную фазу и не менее 3 за 10 минут времени в активную фазу). Максимально допустимая скорость инфузии – не более 4,9 мл/час!

Через 2 часа после достижения индивидуальной эффективной скорости (или примерно через 4 часа от момента начала инфузии) производится бимануальное (влагалищное) исследование, при котором:

Øэффект считается достигнутым, если открытие маточного зева увеличивается минимум на 2см у первородящих и на 3-4 см у повторнородящих – следует продолжить ведение родов через естественные родовые пути;

Øэффект считается НЕ достигнутым, если величина открытия маточного зева не меняется на фоне инфузии раствора окситоцина – следует произвести конверсию плана ведения родов на оперативный (кесарево сечение).

Вопрос 17

99

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности: причины, методы коррекции, способы родоразрешения.

Ответ:

Слабость родовой деятельности – гипотоническая дисфункция матки – при которой схватки становятся слабыми, редкими, короткими, и отсутствует динамика раскрытия маточного зева (или продвижения плода по родовому каналу):

•первичная слабость родовой деятельности развивается в латентной фазе I периода родов (до 4-5 см открытия маточного зева) и является следствием недостаточной выработки окситоцина либо недостатка окситоциновых рецепторов либо нечувствительности окситоциновых рецепторов к эндогенному окситоцину;

•вторичная слабость родовой деятельности развивается, начиная с активной фазы I периода родов (после 4-5 см открытия маточного зева), а также во II периоде родов (слабость потуг) и является следствием утомления роженицы либо клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Причины:

•отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (воспалительные заболевания, выскабливания, аборты, миома матки, рубец на матке) – нарушение рецепторного аппарата клеток матки;

•осложненное течение настоящей беременности (преэклампсия, анемия беременных, гестационный сахарный диабет и т.д.);

•отягощенный соматический анамнез (нейро-эндокринные заболевания) – нарушение синтеза гормонов;

•возрастной аспект (юные и возрастные беременные);

•неблагоприятные социально-бытовые условия, профессиональные вредности, вредные привычки, стрессовые факторы.

100

Коррекция слабости родовой деятельности – родостимуляция – проводится посредством амниотомии (при целом плодном пузыре) или инфузии раствора окситоцина (при отсутствии плодного пузыря).

Инфузия раствора окситоцина осуществляется по следующим правилам: раствор (окситоцин – 5 МЕ (1 мл) + NaCl 0,9% – 19,0 мл) вводится с начальной скоростью 0,7 мл/час с последующим увеличением скорости на 0,7 мл/час каждые 20-30 мин до достижения индивидуальной эффективной скорости (при которой схватки становятся с частотой не менее 2 за 10 минут времени в латентную фазу и не менее 3 за 10 минут времени в активную фазу). Максимально допустимая скорость инфузии – не более 4,9 мл/час!

Через 2 часа после достижения индивидуальной эффективной скорости (или примерно через 4 часа от момента начала инфузии) производится бимануальное (влагалищное) исследование, при котором:

Øэффект считается достигнутым, если открытие маточного зева увеличивается минимум на 2см у первородящих и на 3-4 см у повторнородящих – следует продолжить ведение родов через естественные родовые пути;

Øэффект считается НЕ достигнутым, если величина открытия маточного зева не меняется на фоне инфузии раствора окситоцина – следует произвести конверсию плана ведения родов на оперативный (кесарево сечение).

Вопрос 18

Инфекционно-токсический (септический) шок в акушерстве: патогенез, клиника, принципы терапии.

Ответ:

Инфекционно-токсический (септический) шок – тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями.

101

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления (чаще всего в крови обнаруживают Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), характеризующееся частым образованием новых гнойных очагов в различных органах и тканях – ВЕДУЩАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ОТ ИНФЕКЦИИ.

Бактериемия – возможное, но не обязательное проявление сепсиса. Критерии септического шока:

•персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров;

•уровнь лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

В основу сепсиса и септического шока положено сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности (органной дисфункции) вне зависимости от наличия или отсутствия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Наличие полиорганной недостаточности (органной дисфункции) в акушерстве диагностируется на основании шкалы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), где 2 и более баллов требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:

Подтверждением ССВО (в настоящее время не является критерием сепсиса и септического шока) является наличие 2 или более симптомов:

•температура тела > 38°С или < 36°С,

102

•тахикардия > 90 ударов в минуту,

•тахипноэ > 20 дыхательных движений в минуту или снижение парциального давления CO2 менее 32 мм рт. ст.

Терапия сепсиса и септического шока:

•санация очага инфекции (санационная релапаротомия) – должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока;

•применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

•инфузия кристаллоидов (при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов);

•адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).

Антибактериальная терапия при септической шоке:

•монотерапия – цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам); карбапенемы;

•комбинированная терапия – цефалоспорины III поколения совместно с аминогликозидами и метронидазолом (или линкозамидами), фторхинолоны совместно с метронидазолом, карбапенемы совместно с метронидазолом (или линкозамидами).

Вопрос 19

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: причины, врачебная тактика.

Ответ:

Причины кровотечения в III периоде родов (последовом):

• нарушение отделения плаценты от стенки матки – частичное / полное плотное прикрепление или врастание плаценты (ручное отделение плаценты и выделение последа);

103

• травмы мягких тканей родового канала – разрывы / рассечения промежности (осмотр мягких тканей родового канала в раннем послеродовом периоде – ушивание разрывов, перинео-, эпизеоррафия).

Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде (правило 4Т):

-Т – tissue (остатки в матке плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови),

-Т – tonus (нарушение сокращения матки – гипотония или атония матки),

-Т – trauma (кровотечения вследствие разрывов матки, шейки матки, верхней трети влагалища),

-Т – thrombin (нарушение формирования сгустков в сосудах плацентарной площадки – нарушение свертывания крови – коагулопатическое кровотечение). Алгоритм мероприятий по остановке кровотечения

I ЭТАП:

•установка венозного катетера, мочевого катетера,

•ручное обследование стенок полости матки (удаление остатков последа и сгустков крови, определение целостности стенок матки – при разрыве матки – лапаротомия, ушивание разрыва матки),

•ушивание разрывов мягких тканей родового канала,

•наружно-внутренняя компрессия матки – одна рука в области дна матки на передней брюшной стенке, другая – свернута в кулак, в переднем своде влагалища,

•введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

II ЭТАП:

•продолжение введения утеротоников,

•управляемая баллонная тампонада матки (или наложение на шейку матки клемм по методике Бакшеева или наложение швов на нисходящие ветви маточных артерий) / эмболизация маточных артерий.

III ЭТАП:

104

•нижнесрединная лапаротомия, перевязка маточных сосудов (восходящих ветвей маточных артерий, трубных ветвей яичниковых артерий и внутренних подвздошных артерий),

•наложение компрессионных швов на матку (по методике B. Lynch или

др.).

IV ЭТАП:

при неэффективности всех предыдущих этапов и продолжающемся кровотечении – экстирпация матки без придатков.

Вопрос 20

Разрыв матки: классификация, клиника, тактика врача.

Ответ:

Разрыв матки (ruptura uteri) – нарушение целостности стенки матки во время беременности и родов.

Классификация разрыва матки По времени возникновения:

•во время беременности,

•в родах.

По локализации:

•разрыв в области тела,

•разрыв в области дна,

•разрыв в области нижнего сегмента,

•разрыв матки по ребру,

•отрыв матки от сводов влагалища.

По глубине проникновения:

•надрыв,

•неполный разрыв,

105

• полный разрыв (проникающий, непроникающий).

По механизму:

•самопроизвольный (механический, гистиопатический),

•насильственный.

Клиника разрыва матки:

•угрожающий – бурная родовая деятельность, резко болезненные схватки, нахождение контракционного кольца на уровне пупка и косое его расположение, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки и круглых связок, отсутствие нормализации тонуса матки между схватками, признаки гипоксии плода;

•начавшийся – клиника угрожающего разрыва матки, а также появление кровянистых выделений из половых путей, нарастание тяжести гипоксии плода, появление страха смерти;

•состоявшийся – прекращение родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, приступ кинжальных болей, а затем потеря сознания, клиника геморрагического и болевого шока, при полном проникающем разрыве матки части плода пальпируются передней брюшной стенкой.

Тактика врача – экстренное чревосечение (нижнесрединная лапаротомия):

•при угрожающем и начавшемся разрыве – кесарево сечение,

•при состоявшемся разрыве – извлечение плода и последа, иссечение краев разрыва, проведение метропластики (при невозможности сохранить матку – экстирпация матки без придатков – гистерэктомия).

Вопрос 21

Геморрагический шок в акушерстве: тактика и принципы терапии при акушерских кровотечениях.

106

Ответ:

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей. Причины геморрагического шока в акушерстве - массивные кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов (потеря более 1500 мл крови, то есть 25-30% ОЦК).

Угрожающими жизни кровотечениями считают следующие состояния:

•потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;

•кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг/мин) в течение 20 мин и дольше;

•одномоментная кровопотеря 1500-2000 мл (25-35% ОЦК). Акушерские кровотечения подразделяют на четыре класса в зависимости от величины кровопотери.

Причины кровотечений во время беременности и родах:

-в I триместре: внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, трофобластическая болезнь, патологии шейки матки, влагалища, матки.

-во II и III триместре: самопроизвольный выкидыш, преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки.

-в родах: преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки.

-в раннем послеродовом периоде причины делятся на 4 группы: тонус (гипотония и атония матки), травма (травма родовых путей, выворот матки, разрыв матки), ткань (дефекты плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты), тромбин (нарушение свертываемости крови)

Физиологическая кровопотеря – до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время КС (т.е. до 10% ОЦК). Патологическая кровопотеря – более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время КС (т.е. от 10 до 30% ОЦК)

107