zlo fos
.pdfОтвет:
При тазовом предлежании плода III триместр беременности осложняется угрозой преждевременных родов, развитием плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода, недостаточным созреванием сурфактанта и рефлексов к доношенному сроку беременности (поскольку у плода лучше кровоснабжается то, что расположено ниже), преждевременным излитием околоплодных вод и выпадением петель пуповины.
При тазовом предлежании и отсутствии противопоказаний (рубец на матке, преэклампсия, предлежание плаценты) рекомендовано выполнение корригирующей гимнастики (по Диканю). В настоящее время также разрешен наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому. При тазовом предлежании роды через естественные родовые пути ведутся в основном при чистоягодичном предлежании с использованием пособия по Цовьянову.
Показаниями к кесареву сечению при тазовом предлежании являются разгибательные положения головки плода (при смешанном ягодичном и ножном предлежании), крупные размеры плода (≥ 3600 г), недоношенная беременность (масса плода < 2500 г), анатомически узкий таз, рубец на матке, отягощеный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности и родов (в т.ч. развитие аномалий родовой деятельности).
Вопрос 10
Тазовое предлежание плода: классификация, диагностика, ведение беременности, осложнения в родах, профилактика.
Ответ:
Тазовое предлежание – расположение над плоскостью входа в малый таз тазового конца плода. Различают: чистоягодичное (наиболее благоприятное, при котором наблюдается сгибательный тип членорасположения плода),
88
смешанное ягодичное и ножное (полное, неполное, коленное) предлежание. Диагноз устанавливается на основании 1 и 3 приемов пальпации по ЛеопольдуЛевицкому, наилучшей точке выслушивания сердечной деятельности плода (выше пупка), по данным УЗИ и влагалищного исследования (через своды влагалища или цервикальный канал пальпируется мягкая небаллотирующая часть плода).
При тазовом предлежании и отсутствии противопоказаний (рубец на матке, преэклампсия, предлежание плаценты) рекомендовано выполнение корригирующей гимнастики (по Диканю). В настоящее время также разрешен наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому. Среди осложнений тазового предлежания в родах наблюдаются следующие: в I периоде родов – преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, развитие слабости родовой деятельности, хронической гипоксии плода (первый период родов рекомендуется вести в положении пациентки лежа на боку, соответствующем позиции плода), во II периоде родов – острая гипоксия плода (при рождении плода до нижнего угла передней лопатки), запрокидывание ручек, разгибание головки (профилактикой которых является оказание ручного пособия), а также осложнения, связанные с оказанием ручного пособия (акушерский паралич, вывих плечевых суставов, перелом шейных позвонков, костей свода и основания черепа, отрыв намета мозжечка, внутричерепные кровоизлияния).
Вопрос 11
Кесарево сечение в современном акушерстве: показания, особенности течения и ведения послеродового периода.
Ответ:
Ке́сарево сече́ние (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») – операция, при которой новорожденный и послед извлекается через разрез на матке. Показания к операции кесарева сечения бывают абсолютные и относительные,
89
материнские и плодовые:
•предлежание плаценты;
•преждевременная отслойка плаценты;
•предыдущие операции на матке;
•поперечное и косое положение плода;
•тазовое предлежание плода с массой ≥ 3600 г, < 2500 г, а также разгибательными положениями головки;
•многоплодная беременность при неправильном положении одного из плодов или тазовом предлежании первого плода, при наличии фето-фетального синдрома;
•беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
•анатомически узкий таз (2-4 степени сужения), клинически узкий таз;
•анатомические препятствия родам (опухоли шейки, низко расположенные миоматозные узлы, рубцовая деформация шейки матки и влагалища, разрывы промежности iii-iv степени в анамнезе);
•угрожающий или начавшийся разрыв матки;
•преэклампсия тяжелой степени, эклампсия, hellp-синдром (при отсутствии условий для родоразрешения pvn);
•соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсированные пороки сердца, осложненная миопия, трансплантированная почка и т.д.);
•острая гипоксия плода, нарастание хронической гипоксии при незрелой шейке матки, декомпенсированная плацентарная недостаточность;
•выпадение петель пуповины;
•некоторые формы материнской инфекции (вич-инфекция при отсутствии терапии во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий в мл, первичный генитальный герпес в iii триместре);
90
• некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и т.д.), нарушение коагуляции у плода.
Ведение пациенток после операции кесарева сечения:
•ранний перевод из послеоперационной палаты в послеродовое отделение:
•удаление мочевого катетера через 4-6 ч после последнего введения анестетика в эпидуральное пространство;
•ранняя активизация – через 4-6 ч после окончания операции (профилактика тромбоэмболических осложнений, а также застойных явлений в легких);
•инфузионная терапия (периоперационный объем инфузии составляет 1200-1500 мл);
•стимуляция кишечника (прозерин 1,0 п/к + очистительная клизма через 30 мин) – через 24 ч после операции в условиях общей анестезии;
•утеротоническая терапия – окситоцин 5 ЕД на 400-500 мл физ. р-ра;
•послеоперационное обезболивание (НПВС, опиоиды, продолжение эпидуральной анальгезии);
•прием жидкости – сразу после операции (через 2 ч – после общей анестезии);
•прием пищи (общий стол кроме хлеба, овощей и фруктов) – через 4-6 ч (через 24 ч – после общей анестезии);
•профилактика ВТЭО – назначение НМГ (фраксипарин, клексан, фрагмин) через 6-12 ч после операции на 10 дней – 6 недель (в зависимости от степени риска ВТЭО) – кроме пациенток с высоким риском кровотечений;
•клинико-лабораторные исследования на 3 сутки (клинический анализ крови, гемостазиограмма (при среднем и высоком риске ВТЭО, УЗИ органов малого таза);
91
•поддержка грудного вскармливания – профилактика субинволюции матки, развития послеродовых гнойно-септических осложнений, психоэмоциональный контакт между мамой и малышом;
•ранняя выписка (4-5 сутки) – при отсутствии противопоказаний (гипертермия, лейкоцитоз, субинволюция матки, трещины сосков, воспаление послеоперационного шва);
•снятие швов (при наличии съемных швов) или скобок с передней брюшной стенки – на 6 сутки при наличии поперечного разреза, на 7 сутки после нижнесрединной лапаротомии.
Вопрос 12
Осложнения во время операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде и их профилактика.
Ответ:
Интраоперационные осложнения во время операции кесарева сечения:
•кровотечение,
•ранение смежных органов (мочевой пузырь, кишечник),
•продление разреза на матке – повреждение сосудистого пучка,
•ранение плода,
•сложности при извлечении плода,
•синдром аорто-кавальной компрессии,
•синдром Мендельсона (аспирация рвотных масс с развитием аспирационной пневмонии),
•эмболический осложнения (тромбоэмболия, эмболия амниотической жидкостью).
Ранние послеоперационные осложнения:
•гипотоническое кровотечение (профилактика – инфузия окситоцина),
92
•парез кишечника (профилактика – инфузионная терапия, питьевой режим, ранняя активизация, стимуляция кишечника),
•гнойно-септические осложнения – эндометрит, перитонит (профилактика
– однократное введение разовой дозы антибиотика широко спектра действия за 30-60 минут до кожного разреза),
•тромбоэмболические осложнения (профилактика – ранняя активизация пациентки, введение НМГ пациенткам группы умеренного и высокого риска ВТЭО).
Поздние послеоперационные осложнения:
•спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу – бесплодие, диспареуния (профилактика – ранняя активизация пациентки, а также, в том числе, минимизация количества шовного материала – модификация кесарева сечения по Штарку, когда не ушиваются висцеральная и париетальная брюшина, прямы мышцы живота, подкожная жировая клетчатка),
•несостоятельность рубца на матке – угроза разрыва матки во время очередной беременности и родов (профилактика – предохранение от беременности в ближайшие 2 года после операции кесарева сечения),
•грыжи передней брюшной стенки (профилактика – адекватное ушивание апоневроза).
Вопрос 13
Профилактика послеродовых септических заболеваний после операции кесарева сечения и осложненных родов.
Ответ:
Показаниями для проведения антибиотикопрофилактики являются:
• Оперативные вмешательства (плановое и экстренное кесарево сечение – введение разовой дозы первого поколения пенициллинов или цефалоспоринов за 30-60 минут до кожного разреза;
93
•Ручное отделение плаценты и выделение последа, а также ручное обследование стенок полости матки (введение одной дозы пенициллинов или цефалоспоринов 1-го поколения);
•Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при недоношенной беременности (эритромицин или ампициллин следует начинать сразу после постановки диагноза ПИОВ и продолжать до рождения ребенка (или курсом 7-10 дней);
NB! Не использовать клавулановую кислоту из-за повышения риска развития некротизирующего энтероколита у плода!
•Безводный промежуток более 18 часов (при доношенной беременности);
•Носительство стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной инфекции;
•Разрывы промежности 3-й и 4-й степени (продолжительность введения антибиотиков – 5 дней).
Вопрос 14
Послеродовый эндометрит: причины, клиника, диагностика. Особенности течения заболевания в современных условиях, принципы терапии. Основные формы.
Ответ:
Характеристика течения гнойно-септических послеродовых заболеваний в современных условиях:
•протекают на фоне физиологической иммуносупрессии,
•провоцируются размножением представителей условно-патогенной микрофлоры,
•отличаются резистентностью к большинству антимикробных препаратов,
•в большинстве наблюдений характеризуются стертым течением,
•имеют склонность к быстрой генерализации,
•в посевах определяются микробные ассоциации.
94
Послеродовый эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения:
•является наиболее распространённой формой послеродовой инфекции – наблюдается после родов в 1-3%, после кесарева сечения в 5-20%;
•развивается на 3-4 сутки послеродового периода.
Основные возбудители послеродового эндометрита – ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов (Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp.). Пути распространения инфекции при развитии эндометрита:
•восходящий – инфицирование условно-патогенными микроорганизмами, обитающими во влагалище (длительный безводный промежуток, ручное отделение плаценты и выделение последа, контрольное ручное обследование стенок полости матки);
•интраамниальный – реализуется вследствие проведения инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.);
•гематогенный и лимфогенный (при наличии очагов хронической инфекции).
По этиологическому признаку различают две основные формы эндометрита:
•эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови в матке (полость расширена на УЗИ, имеются гиперэхогенные включения)
•чистый (базальный) эндометрит (причины – длительный безводный промежуток (> 18 часов) с развитием хориоамнионита, внутриматочные вмешательства в III периоде родов и раннем послеродовом периоде).
95
Клиника эндометрита (классическая форма):
•температура тела ≥ 38°С;
•озноб, недомогание, слабость, головная боль,
•сухость кожных покровов и слизистых (языка);
•тахикардия ≥ 100 уд/мин;
•субинволюция матки (задержка темпов уменьшения размеров матки);
•возможно появление более ярких кровяных выделений из половых путей (за счёт нарушения сократительной активности матки);
•появление мутных/гнойных выделений из влагалища (цервикального канала) с неприятным запахом;
•болезненность внизу живота (в том числе, при пальпации).
Диагностика:
•УЗИ (или МРТ) органов малого таза;
•гистероскопия – достоверность свыше 90%;
•микробиологическое исследование (посев) отделяемого из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам.
Терапия эндометрита:
•местное лечение (вакуум-аспирация содержимого полости матки);
•антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия после взятия отделяемого из полости матки для бактериологического исследования;
•дезинтоксикационная (инфузионная) терапия ≥ 1250 мл/сут;
•утеротоническая терапия (окситоцин);
•противовоспалительная терапия (НПВС);
•десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты).
96
Вопрос 15
Послеродовый эндометрит: методы диагностики различных форм эндометритов, тактика ведения, принципы терапии.
Ответ:
Послеродовый эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения:
•является наиболее распространённой формой послеродовой инфекции – наблюдается после родов в 1-3%, после кесарева сечения в 5-20%;
•развивается на 3-4 сутки послеродового периода.
По этиологическому признаку различают две основные формы эндометрита:
•эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови в матке – на УЗИ полость расширена, имеются гиперэхогенные включения,
•чистый (базальный) эндометрит (причины – длительный безводный промежуток (> 18 часов) с развитием хориоамнионита, внутриматочные вмешательства в III периоде родов и раннем послеродовом периоде) – на УЗИ полость матки расширены, однако гиперэхогенные включения отсутствуют.
Диагностика:
•УЗИ (или МРТ) органов малого таза;
•гистероскопия – достоверность свыше 90%;
•микробиологическое исследование (посев) отделяемого из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам.
Терапия эндометрита:
•местное лечение (вакуум-аспирация содержимого полости матки);
97