Скелет выполняет роль жесткого каркаса для физической активности человека и для защиты внутренних органов. Основным требованием для оптимальной двигательной функции является адекватная анатомическая форма и жёсткость, т.е. способность противостоять деформации под нагрузкой. Помимо этого скелет имеет функцию депо для минеральных веществ организма, большая часть которого представлена кальцием.
Переломом кости (fractura ossis)
-называется нарушение ее целости под влиянием внешнего насилия.
-Переломы кости являются результатом механических перегрузок. Перелом возникает в короткий отрезок времени, нарушая анатомическую целостность и жёсткость кости
Переломы составляют 7 – 10% среди всех повреждений.
Классификация и механизм возникновения переломов
· По этиологии переломы делят на:
L Травматические, возникшие под действием внешнего насилия.
L Патологические (нетравматические), наступающие вследствие патологического состояния костной ткани.
L Травма при патологических переломах может быть незначительной.
Патологические переломы возникают при:
остром и хроническом остеомиелите,
несовершенном остеогенезе,
гиперпаратиреоидной остеодистрофии,
костных кистах,
доброкачественных и злокачественных опухолях костей,
при метастазах в кость (чаще других метастазируют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, легких, желудка и др.).
Выделяют переломы открытые и закрытые:
А) Кожа над переломом и другие мягкие ткани при открытом переломе могут быть повреждены травмирующей силой, ломающей кость, — это первично-открытые переломы.
Б) Если мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом отломка — это вторично-открытый перелом.
- При вторично открытом переломе рана обычно небольшая, равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость.
- Как при первично открытом, так и при вторично открытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома, поэтому при том и другом переломе возможны нагноение и остеомиелит.
- К открытым переломам относятся и огнестрельные — наиболее тяжелые по степени повреждения мягких тканей и кости, а также по инфицированию.
- Закрытые переломы могут быть полными и неполными.
При неполных переломах целость всей кости не нарушена, т.е. нарушение целости кости не через весь поперечник. Это краевые переломы, отрывы бугорков костей, дырчатые дефекты костной ткани, возникающие при касательных и сквозных огнестрельных ранениях.
По МКБ – 10: Перелом, в том числе:
Перелом закрытый: а) с задержкой или без б) задержки заживления - оскольчатый } - вдавленный } - выступающий } - расщепленный } - неполный } - вколоченный } - линейный } - маршевый } - простой } - со смещением эпифиза } - винтообразный } - с вывихом - со смещением
|
Перелом открытый: а) с задержкой или б) без задержки заживления - сложный } - инфицированный } - огнестрельный } - с точечной раной } - с инородным телом } |
Особенности переломов в зависимости от возраста пациента
Характер перелома зависит от возраста пострадавшего.
· У детей переломы имеют свою особенность, так как в этом возрасте хорошо развита надкостница. При переломах она, как правило, повреждается не полностью, сохраняя связь с отломками кости, которые благодаря этому смещаются только под углом. Такие переломы называются поднадкостничными, или переломами по типу «зеленой ветки».
Рис. 16. Перелом по типу «зеленой ветки» обеих костей предплечья с угловым смешением отломков.
Рис. 17. Типичные для детского возраста переломы:
а — поднадкостничный перелом лучевой кости в н/3 без смещения отломков;
б — эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом м/б в н/3 со смещением отломков.
· В детском и юношеском возрасте, когда зоны роста еще не закрыты, часто под действием травмы происходит разъединение костной ткани по плоскости неокостеневшего росткового хряща (Rang, 1979; Meinhardt, 1978).
При этом эпифиз отделяется и смещается. Такие повреждения называются эпифизеолизами. Если вместе с эпифизом смещается и отколовшаяся часть кости,
оставшаяся связанной с эпифизом, говорят об остеоэпифизеолизе.
Терминология переломов в зависимости от локализации, количества фрагментов, осколков, отломков
Следует различать понятия «отломок» и «осколок».
В отломке есть все составные части кости, т. е. если это отломок при диафизарном переломе, то он непременно имеет костный канал.
Отломков бывает два (при одинарном переломе), три (при двойном переломе), четыре (при тройном переломе).
Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые переломы.
Двойной перелом бедренной кости: I — субкапитальный перелом шейки; II — диафизарный перелом; а, б, в — три отломка; г — осколок.
По анатомической локализации на протяжении длинной трубчатой кости переломы бывают:
-диафизарными,
-метафизарными,
-эпифизарными
Диафизарные переломы могут быть в верхней, средней и нижней трети.
Обычно это внесуставные переломы.
Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные.
Околосуставные переломы чаще наблюдаются при повреждении метафиза
а – а – диафизарный перелом
б – б – надмыщелковый перелом, внесуставной
в – в – чрезмыщелковый перелом, внутрисуставной
Виды переломов
В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длинной оси кости различают:
-поперечные,
-косые,
-винтообразные,
-продольные
-оскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые или раздробленные) переломы,
-дырчатые переломы
а также Т- и У-образные.
Это, в основном, внутрисуставные переломы суставных концов длинных трубчатых костей.
Направление плоскости перелома по отношению к длинной оси кости:
1 — поперечное; 4 — винтообразное;
2 — косое; 5 — оскольчатое;
3 — продольное 6 — раздробленный перелом
Виды переломов в зависимости от механизма травмы
Возникновение переломов
при сдвиге (1),
сгибании (2),
компрессии (3)
при скручивании (4)
Отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационной (а) и латеральной лодыжки при супинационной (б) травмах голеностопного сустава.
При сгибании длинной трубчатой кости возникают косые переломы и переломы с треугольным осколком на вогнутой стороне.
Образование его можно представить себе следующим образом.
На выпуклой стороне кости происходит растяжение костной ткани и ее поперечный надлом, на вогнутой стороне костная ткань сжимается и уплотняется;
линия перелома, раздваиваясь, обходит этот уплотненный участок с обеих сторон, как бы выкалывая треугольной формы осколок.
Перелом бедренной кости от сгибания:
большой стрелкой показано направление травмирующей силы;
разрыв кости на стороне растяжения (а),
выкалывание треугольного осколка на стороне сжатия (б).
Механизм возникновения перелома длинной трубчатой кости с выколом треугольного фрагмента от сгибания
От сдвига, когда травмирующая сила действует в направлении, перпендикулярном к продольной оси кости, возникают поперечные и бамперные переломы.
Таких травмирующих сил обычно бывает две.
Действуя с противоположных сторон в перпендикулярном к продольной оси длинной трубчатой кости направлении, они как бы сдвигают в стороны участки костной ткани, к которым приложены упомянутые силы.
В результате этого возникает поперечный перелом.
Винтообразные переломы происходят в результате скручивания.
Примером возникновения переломов от этого непрямого механизма травмы могут быть переломы у лыжников, конькобежцев и других спортсменов, когда при фиксированной стопе происходит резкое вращение туловища вокруг ноги.
· При этом возникают винтообразные переломы бедренной или большеберцовой кости. Ротационный механизм травмы и образование винтообразного перелома плеча или костей предплечья возникает при попадании руки в движущиеся части машин или в приводные ремни агрегатов.
· Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения.
Это чаще переломы костей голени при падении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с голенью вокруг стопы.
Возникают спиральные переломы большеберцовой кости. Ломается и малоберцовая кость внизу на уровне межберцового синдесмоза или вверху под головкой.
Перелом большеберцовой кости в средней – нижней трети и малоберцовой кости под головкой от действия сил кручения.
· Примером переломов вследствие сжатия является компрессионный перелом позвонков от чрезмерного сгибания позвоночного столба.
· При попытке сохранить равновесие при падении и резком сокращении мышц бедра может произойти отрывной перелом передней верхней ости подвздошной кости. При таких переломах обычно отрывается костная пластинка в области прикрепления сухожилий мышц или связок.
Характеристика смещений отломков
Переломы бывают без смещения отломков и со смещением отломков.
Смещение может быть первичным: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы
и вторичным: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц; на рентгенограммах обычно видим вторичное смещение отломков.
Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов.
Этому способствует как направление и степень выраженности травмирующей силы, так и тракция мышц — рефлекторное сокращение их.
Различают четыре основных вида смещения фрагментов:
1.по ширине (dislocatio ad latus),
2.по длине (dislocatio ad longitudinem),
3.под углом, или по оси (dislocatio ad axin),
4.ротационный, или по периферии (dislocatio ad periferiam).
Перечисленные виды смещения фрагментов, как правило, сочетаются
При переломе дистального конца лучевой кости периферический фрагмент, как правило, смещается к тылу и в лучевую сторону — в переднезадней проекции развивается характерная «штыкообразная» деформация, а при осмотре кисти, лучезапястного сустава и нижней трети предплечья сбоку деформация напоминает по виду столовую вилку и т. д.
Типы смещения отломков при переломах верхней трети диафиза плеча
С клинической точки зрения важно различать переломы стабильные и нестабильные.
Стабильные переломы имеют поперечную линию излома.
При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение.
Если происходит вклинение конца одного отломка в другой и прочное их сцепление, что часто бывает при переломах участков костей, содержащих губчатое вещество (метаэпифизарные отделы костей), говорят о вколоченных переломах.
Большого смещения при таких переломах обычно не бывает и срастаются они хорошо.
Классическим примером вколоченного перелома может быть абдукционный перелом шейки бедренной кости.
При таком переломе ретракция мышц, окружающих тазобедренный сустав, усиливает сцепление (вколочение) отломков, исключает возможность их смещения.
Вколоченные переломы встречаются и при переломе вертельной области
У лиц пожилого и старческого возраста это вколочение устранять не следует, так как оно способствует более быстрому сращению перелома.
Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости. Это часто переломы тел позвонков при падении с высоты, переломы пяточных костей, лучевой кости при падении на согнутую или разогнутую кисть.
Понятия «перелом», «переломовывих», «вывих и перелом в пределах одного сегмента»
На рентгенограмме бедренной кости в н/3, коленного сустава - перелом дистального метаэпифиза бедренной кости со смещением
На рентгенограмме правого плечевого сустава – переломовывих правой плечевой кости: передний вывих + отрывной перелом большого бугорка плечевой кости
На рентгенограмме локтевого сустава, предплечья в в/3-с/3 – перелом локтевой кости на границе в/3-с/3 диафиза со смещением, вывих головки лучевой кости – повреждение Монтеджи
Переломовывихи
-бывают в суставах, когда наряду с вывихом имеется перелом кости, образующей сустав:
-например, переломовывихи в голеностопном суставе, переломовывихи в тазобедренном суставе, переломовывихи позвонков, переломовывихи в коленном суставе, локтевом суставе, плечевом суставе
Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности
- когда травмирующая сила ломает диафиз кости (например, от чрезмерного сгибания) и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья.
- Перелом и вывих бедренной кости бывают при автомобильных авариях, когда пострадавший получает удар в колено приборным щитком машины: ломается бедро на уровне диафиза и вывихивается кзади головка бедра.
- Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента могут быть повреждения предплечья Галеацци и Монтеджи.
В первом случае ломается от сгибания лучевая кость в нижней трети предплечья и вывих наступает в дистальном лучелоктевом сочленении;
во втором случае ломается локтевая кость в верхней или средней трети предплечья и вывихивается головка лучевой кости.
Классификация изолированных, множественных и сочетанных переломов
Переломы могут быть одиночными, множественными и сочетанными.
Появились обозначения множественных переломов:
-моностатические (два и более) в пределах одной кости или одного сегмента конечности;
-мономелические - в пределах одной конечности;
-димелические - переломы двух конечностей;
-тримелические - трёх конечностей;
-тетрамелические - четырёх конечностей,
а также односторонние, двусторонние, симметричные, асимметричные, перекрёстные, и т.д.
т.е. ПОЛИМЕЛИЧЕСКИЕ переломы.
· Установлено 3 группы политравм:
-множественные переломы (полифрактуры);
-сочетанные повреждения (остеоспланхнотравма), сочетание костно-суставных и внутренних (полостных) повреждений;
-комбинированные повреждения и поражения (вследствие действия факторов разной природы: механических, термических, лучевых и т.п.).
Патологоанатомические изменения при переломах
-При закрытом переломе: нарушение непрерывности костной ткани, разрыв надкостницы, повреждение окружающих мышц, сосудов, лимфатических путей, нервов.
-При открытом переломе повреждается еще и кожа.
· При осложненных переломах могут травмироваться внутренние органы:
-плевра и легкие — при переломах ребер,
-органы средостения — при вдавленных переломах грудины и т. д.,
-головной мозг — при переломах черепа,
-спинной мозг — при переломах позвоночного столба,
-влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал — при -переломах таза.
В результате перелома кости и повреждения окружающих тканей наступают кровоизлияние, асептическое воспаление и отек местных тканей.
Скопившаяся кровь имбибирует окружающие ткани, проникает по межфасциальным промежуткам и коже, вследствие чего формируются обширные кровоподтеки. Гематома сдавливает мягкие ткани и затрудняет лимфо- и кровообращение.
· Мышцы сморщиваются, теряют тонус и силу, нарушается взаимоотношение мышечных групп. Если смещение фрагментов не устранено, в мышцах и параартикулярных тканях развиваются рубцовые изменения.
Фрагментами сломанной кости могут повреждаться крупные нервные стволы и сосуды.
ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Симптомами, сопровождающими перелом, являются:
-боль,
-деформация,
-припухлость,
-патологическая подвижность,
-крепитация и нарушение функции
Боль при переломах носит локальный характер.
Выявляют ее последовательной пальпацией, которую начинают с неповрежденной части кости, приближаясь к предполагаемому месту травмы.
В некоторых случаях боль выявляют при нагрузке на отдаленные участки тела.
Так, нагрузка по оси нижней конечности при переломе шейки бедренной кости вызывает отраженную болезненность в месте перелома. При переломе костей таза возникает боль при давлении на крылья подвздошной кости.
Деформация отмечается при всех переломах со смещением фрагментов.
Есть типичные деформации, характеризующие смещение отломков из-за сокращения мышц, прикрепляющихся к кости и производящих тягу за костные отломки. Например: деформация бедра по «типу галифе» - смещение проксимального отломка кнаружи и кзади тягой ягодичных мышц.
Деформация в какой-то мере является и следствием гематомы.
Кровоизлияние в ткани, нарушение кровообращения и лимфообращения, отек и явления асептического воспаления в области перелома обусловливают появление припухлости.
Необычная подвижность в области поврежденного сегмента служит характерным признаком перелома, особенно при диафизарных локализациях.
-В меньшей степени она проявляется при поднадкостничных, метафизарных переломах, эпифизеолизе.
-Патологической подвижности не бывает при вколоченных переломах. Иногда при переломе отмечают крепитацию, или шум трения фрагментов.
-Если при патологической подвижности крепитация не определяется, это свидетельствует об интерпозиции мягких тканей между концами фрагментов сломанной кости.
Нарушение функции, как правило, сопутствует большинству переломов.
-Однако при вколоченных переломах функция существенно может и не нарушиться.
Типичными при переломах являются жалобы на боль в месте перелома и невозможность пользоваться поврежденной конечностью.
Анамнез повреждения имеет существенное значение в диагностике перелома.
-Необходимо выяснить обстоятельства получения травмы, по возможности — механизм повреждения, что позволит установить определенный тип перелома.
-Большое значение имеют сведения о перенесенных ранее заболеваниях,
указания о заболевании костей (остеомиелит, дистрофические процессы, опухоли и др.) для выяснения патологических переломов.
-Необходимо выяснить также частоту и количество потребляемых пострадавшим спиртных напитков и возможность алкогольной зависимости; возможность анафилактической реакции на новокаин, антибиотики и другие лекарственные препараты.
При подозрении на наличие перелома больного необходимо тщательно обследовать:
-сравнительный осмотр больной и здоровой сторон, пальпация,
исследование активных движений и т. д.
диагноз перелома обязательно должен быть подтвержден данными рентгенологического исследования.
Рентгенография позволяет уточнить характер смещения фрагментов, направление плоскости излома кости и т. д.
-Рентгенологический метод имеет большое значение и для динамического наблюдения за фрагментами после их сопоставления.
-Для оценки выраженности репаративных костных проявлений рентгенограмму области перелома следует производить в 2-х проекциях и по возможности без гипсовой повязки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ
Целесообразно делить клинические признаки переломов на достоверные (безусловные) и вероятные.
К достоверным признакам относятся
-укорочение поврежденного сегмента,
-патологическая подвижность в месте перелома
-и крепитация костных отломков.
Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, переломах ключицы и ребер.
-При переломах коротких трубчатых костей, метаэпифизарных переломах, неполных переломах достоверные признаки имеют несравненно меньшее значение или отсутствуют.
-Специально вызывать крепитацию опасно, так как при этом можно еще больше травмировать ткани, что может послужить причиной развития шока или жировой эмболии;
- Патологическая подвижность выражена слабо при переломах плоских костей и явно выражена при переломах длинных трубчатых костей; она отсутствует при сбитых переломах;
-Анатомическое укорочение конечности возникает в результате смещения обломков кости по длине и оси. Выявляется при сравнительном измерении длины здоровой и травмированной конечности;
-Боль в месте перелома при осевой нагрузке, обнаруживаемая при постукивании по месту перелома или при нажатии вдоль оси конечности.
Большое значение имеет выявление вероятных признаков перелома:
-деформация на месте перелома,
-локальная болезненность при пальпации,
-боль в месте перелома при осевой нагрузке,
-характерное положение конечности
-Например, заметное на глаз укорочение ноги и наружная ротация стопы (наружный край ее лежит на постели) заставляют заподозрить перелом шейки или вертельной области бедренной кости;
· Кроме этих симптомов, перелом сопровождается
- увеличением объема тканей в области перелома вследствие образования отека и гематомы.
-Внутрисуставные переломы сопровождаются гемартрозом.
· Большое значение имеет и такой симптом, как боль в месте перелома при пальпации кости. Пальпация позволяет определить перелом копчика, крестца, седалищных костей, лодыжек, костей предплечья, плеча и голени.
· При осмотре пострадавшего обращают внимание на положение конечностей. Различают положение активное, пассивное и вынужденное.
-По характеру пассивного положения можно с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. Например, пассивно свисающая кисть свидетельствует о повреждении лучевого нерва.
-Вынужденное положение может быть вызвано болевыми ощущениями или вывихом в суставе. Например, приведение бедра с внутренней ротацией его и небольшим сгибанием в коленном суставе характерно для заднего вывиха в тазобедренном суставе.
Объективная оценка состояния сосудисто-нервного пучка.
Рентгенодиагностика
-Представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин.
- Определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза.
-Исследование в процессе лечения.
- Определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спаданию отека), появление и формирование костной мозоли.
Правила выполнения рентгенограмм при переломах:
-Поврежденная область должна быть в центре снимка
-При повреждении диафиза включать один из ближайших суставов
-При переломах одной из костей двукостного сегмента необходимо сделать снимок всего сегмента с захватом обоих суставов
-при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов костей,
-необходим рентгенографический контроль действий врача с пациентом и документирование основных периодов лечения перелома.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ