Чем лечить пациента с туберкулезом? а что значит, чем лечить? Разве не все противотуберкулезные препараты одинаково эффективно действуют на микобактерии?
Современное лечение туберкулеза предусматривает применение стандартных схем химиотерапии, применяемых с учетом лекарственной устойчивости/ чувствительности возбудителя заболевания (та проблема, о которой мы говорили чуть раньше).
Это значит, что
у каждого пациента до начала лечения должен быть проведен тест лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ
методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ должны быть быстрые и достоверные (молекулярно-генетические и фенотипические на жидких питательных средах автоматизированных систем)
обязательно проводят тест лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам: рифампицину (R) и изониазиду (Н)
После лабораторного исследования возможно получить следующие результаты:
лекарственно чувствительный туберкулез - вызван микобактериями туберкулеза (МБТ), чувствительными к основным противотуберкулезным препаратам (рифампицину и изониазиду)
изониазид резистентный туберкулез - вызван МБТ, устойчивыми к одному из наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов
туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-туберкулез) - вызван МБТ, устойчивыми к основным противотуберкулезным препаратам первого ряда рифампицину /или одновременно к рифампицину и изониазиду
Следует отметить, что маркером МЛУ-туберкулеза является резистентность МБТ к рифампицину, поэтому современные молекулярно-генетические методы в очень короткие сроки (2-3 часа) определяют чувствительность/устойчивость именно к этому препарату.
При выявлении устойчивости к рифампицину (R) и/или изониазиду (Н) выполняют тест лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к наиболее эффективным препаратам, используемым для терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:
фторхинолонам (Fq)
В том случае, если будет определено, что МБТ имеет резистентность к фторхинолонам, то следует выполнить тест лекарственной чувствительности к новым препаратам, которые также рекомендовано назначать для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза
бедаквилину (Bdq)
линезолиду (Lzd)
После обследования возможно получить следующие результаты:
туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) - вызван МБТ, устойчивыми к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам, бедаквилину и линезолиду
пре-ШЛУ-ТБ - вызван МБТ, устойчивыми к рифампицину, изониазиду и к фторхинолонам
Лекарственные препараты, к которым определена устойчивость МБТ, в схему химиотерапии не включают!
Эффективные схемы химиотерапии туберкулеза Что значит «стандартная схема лечения»?
В зависимости от данных лекарственной чувствительности /устойчивости МБТ будет назначен режим химиотерапии – комбинация препаратов, которую необходимо принимать в течение нескольких месяцев.
Современные эффективные схемы химиотерапии туберкулеза представлены в таблице
Это значит, что в течение шести месяцев пациент может быть излечен от лекарственно чувствительного или изониазид устойчивого туберкулеза.
В течение длительного времени туберкулез, вызванным микобактериями с пред-широкой лекарственной устойчивостью, считался практически неизлечимым, но в настоящее время ВОЗ рекомендованы оптимальные схемы химиотерапии и этой формы заболевания
Как формируются схемы химиотерапии?
Рекомендации ВОЗ и Федеральные клинические рекомендации основаны на результатах многочисленных научных исследований и метаанализе их результатов.
Например, в стандартном режиме химиотерапии лекарственно чувствительного туберкулеза используются противотуберкулезные препараты первого ряда:
изониазид (H)
рифампицин (R)
этамбутол (E)
пиразинамид (Z)
Комбинация препаратов первого ряда обеспечивает высокую эффективность при их одновременном применении, которая обладает
ранней бактерицидной активностью - возможностью лекарственного средства уничтожать МБТ в течение первых дней лечения
стерилизующим эффектом – возможностью лекарственного средства уничтожать «персистирующие», характеризующие низкой метаболической активностью и потому медленной репликацией, МБТ
способностью предупреждать развитие лекарственной устойчивости МБТ - возможностью лекарственного средства предупреждать селекцию МБТ, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам
Изучение популяции МБТ показало, что она состоит из различных групп микобактерий:
группа А: метаболитически активные МБТ; быстро уничтожаются изониазидом, рифампицином
группа В: «дремлющие» МБТ, растут короткий период времени; вызывают рецидивы заболевания; уничтожаются только рифампицином
группа С: МБТ, которые находятся внутри клеток, где их рост сдерживается кислой внутриклеточной средой, в казеозе; уничтожаются пиразинамидом
группа D: «полностью дремлющие» МБТ; на них не действуют лекарственные средства; погибают, не вызывая рецидивов.
Именно поэтому в течение первых двух месяцев пациенту назначают сразу 4 препарата (фаза интенсивной терапии) - H R E Z, которые воздействуют на основное количество популяций МБТ групп А,В,С.
Н уничтожает основную популяцию МБТ
R кроме того, оказывает стерилизующие действие (уничтожает МБТ группы В)
Z оказывает стерилизующие действие (уничтожает МБТ группы С)
По окончании фазы интенсивного лечения пациент перестает быть заразным, отмечается благоприятная клиническая и рентгенологическая динамика.
Затем в течение четырех месяцев пациент принимает 2 препарата: Н и R, благодаря которым
достигается полный стерилизующий эффект и предупреждения рецидивов заболевания