Превентивное лечение латентной туберкулезной инфекции

Латентная туберкулезная инфекция

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - определяется как состояние стойкого иммунного ответа на наличие в организме микобактерий туберкулеза при отсутствии активной (клинической) формы  заболевания.

У лиц с латентной туберкулезной инфекцией

• отсутствуют признаки или симптомы туберкулеза

• лица с ЛТИ не являются инфекционно опасными

• лица с ЛТИ имеют риск развития активной формы туберкулеза

• по оценкам, риск развития активного туберкулеза у лиц с установленной ЛТИ составляет 5–10%, причем у большинства - в течение первых лет с момента первичного инфицирования 

• риск развития туберкулеза после инфицирования зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является иммунный статус организма

• риск развития активной формы туберкулеза можно предотвратить при помощи профилактического (превентивного) лечения

• эффективность имеющихся на настоящий момент схем лечения составляет от 60 до 90% 

• возможную пользу от лечения необходимо сопоставлять с риском неблагоприятных реакций, связанных с приемом лекарственных средств

Экспертами ВОЗ рекомендовано

Установлено, что повышенный риск активного туберкулеза имеет место в  следующих группах 

• ВИЧ-инфицированные лица

• взрослые и дети, контактировавшие с больным туберкулезом

• пациенты с силикозом

• работники системы здравоохранения 

• иммигранты из стран с высоким бременем туберкулеза

• заключенные

• лица БОМЖ

• пациенты на диализе

• пациенты, принимающие ингибиторы ФНО

• пациенты с ЗНО

• пациенты с сахарным диабетом

• лица, злоупотребляющие алкоголем

• курильщики табака

• лица с дефицитом массы тела

Группа экспертов ВОЗ рассмотрела фактические данные, полученные в рамках систематических обзоров, и детально проанализировала каждую из указанных групп риска на предмет

• распространенности латентной формы туберкулеза

• риска развития активной формы туберкулеза

• распространенности активной формы туберкулеза по сравнению с его распространенностью среди населения в целом

На основании анализа было рекомендовано проводить систематическое тестирование на латентный туберкулез и лечение латентного туберкулеза только в определенных группах

• ВИЧ- инфицированным лицам

• взрослым и детям, контактировавшим с инфекционно опасными пациентами с туберкулезом

• пациентам, получающими лечение ингибиторами фактора некроза опухоли (псориаз, ревматоидный артрит и другие)

• пациентам на диализе

• пациентам, готовящихся к трансплантации органов или переливанию крови

• пациентам с силикозом

Схемы профилактического лечения латентного туберкулеза

Для оценки эффективности и безопасности лечения латентной туберкулезной инфекции был проведен систематический обзор, включающий 53 рандомизированных контролируемых исследования,  в которых был достигнут как минимум один из двух заранее определенных ожидаемых результатов (предупреждение развития активной формы туберкулеза и низкая гепатоксичность)

Для лечения латентного туберкулеза ВОЗ рекомендованы следующие варианты

• 6 месяцев изониазидом

• 9 месяцев изониазидом

• 3 месяца комбинированной схемы лечения рифапентином (пролонгированный рифампицин) и изониазидом (еженедельно)

• 3–4 месяца комбинированного лечения изониазидом и рифампицином

• 3–4 месяца лечения только рифампицином

Только в 2020 г. появились рекомендации ВОЗ о превентивном лечении латентного туберкулеза лиц, контактировавших с больными МЛУ-туберкулезом

• 6 месяцев левофлоксацином

Неблагоприятные побочные реакции

У пациентов, получающих лечение латентного туберкулеза, нет активного заболевания, поэтому в обязательным порядке необходимо свести к минимуму риск появления неблагоприятных реакций препаратов. Например, схемы профилактического лечения, предусматривающие использование пиразинамида, были исключены из дальнейшего рассмотрения из-за зафиксированной токсичности этого лекарственного средства

Возможные неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения латентной туберкулезной инфекции 

• изониазид: бессимптомное повышение концентрации печеночных ферментов в сыворотке, периферическая нейропатия

• рифампицин и рифапентин: кожные реакции, реакции повышенной чувствительности, желудочно-кишечные расстройства

• левофлоксацин: бессимптомное повышение концентрации печеночных ферментов в сыворотке, дисбиоз, увеличение интервала QTc, эффект фотосенсибилизации.

Большинство неблагоприятных реакций на лекарственные препараты являются незначительными и встречаются редко. 

Для своевременного выявления в течение всего периода профилактического лечения осуществляется активный клинический и лабораторный мониторинг.

Собственный клинический опыт показывает, что случаев заболевания туберкулезом у лиц, получивших  профилактическое лечение в связи с контактом с инфекционно опасным больным туберкулезом, не было зарегистрировано, но среди отказавшихся от превентивной химиотерапии были выявлены заболевшие туберкулезом.