Клиническая и рентгенологическая семиотика туберкулеза легких

Клиническая семиотика туберкулеза легких

Выявление пациентов с туберкулезом – это одно из основных направлений противотуберкулезной работы.

Напомним, что туберкулез может быть активным и латентным

При латентной туберкулезной инфекции отсутствуют клинические симптомы и рентгенологические признаки заболевания, при исследовании мокроты или другого диагностического материала микобактерии обнаружить невозможно, но при помощи специальных иммунологических методов подтверждается их наличие в организме человека.

При активной форме появляются клинические и/ или рентгенологические признаки заболевания, а при лабораторном исследовании в диагностическим материале возможно обнаружить возбудителя (микобактерии туберкулеза).

Поскольку чаще всего туберкулез поражает легкие, далее обсудим, как выявляются пациенты с легочной формой заболевания, и подробнее остановимся на методах верификации (подтверждения) диагноза. Попав в организм человека, микобактерии достигают альвеол, в которых наиболее благоприятная среда для их роста и размножения: питательные вещества, кислород, оптимальная температура и др. условия. В том случае, если иммунная система человека не «справляется» и не уничтожает возбудителя заболевания, популяция микобактерий увеличивается, происходит разрушение (расплавление) легочной ткани - начинаются процессы, которые называют специфическим туберкулёзным воспалением, имеющим отличительные морфологические, гистологические и цитологические характеристики.

А как проявляться туберкулез? Это только кашель?

Как и при любом воспалении, появляются признаки локального поражения и общей интоксикации. Однако, в отличие от других микроорганизмов, в том числе других бактерий, микобактерии туберкулеза делятся очень медленно, как правило, один раз в 14-18 часов, а есть субпопуляции, которые делятся еще реже. Именно поэтому клинические симптомы туберкулеза нарастают также очень медленно, в течение нескольких недель и даже месяцев.

Первыми появляются симптомы общей интоксикации: нерезко выраженная общая слабость,

невозможность выполнять привычные физические нагрузки, повышенная усталость снижение аппетита и похудание повышается температура тела, обычно до субфебрильных цифр, потливость преимущественно в ночное время.

Очень редко пациенты связывают такие симптомы с заболеванием туберкулезом, чаще думая о переутомлении, возможных перенесенных вирусных инфекциях и других причинах, и не

всегда обращаются за медицинской помощью.

Затем начинают появляться симптомы поражения органов дыхания: кашель, сначала непродуктивный, а затем с выделением мокроты возможно появление в мокроте прожилок крови, при большом объеме поражения легочной ткани появляется одышка, боли в грудной клетке возникают только при вовлечении в патологический процесс плевры (в паренхиме легких нет болевых рецепторов)

При туберкулезе, в отличие от многих инфекционных заболеваний, не выделяют определенный по срокам инкубационный период от момента возможного заражения до развития заболевания, потому что в зависимости от сложных механизмов взаимодействия «иммунная система человека

– вирулентность микроорганизма» у пациентов длительность развития специфических патологических процессов очень индивидуальна.

В настоящее время примерно в 45-50% случаев пациенты с туберкулезом легких выявляются при обращении за медицинской помощью, уже имея один или несколько из вышеназванных симптомов.

Наверное, вы обратили внимание, что эти симптомы не являются патогномоничными и

могут встречаться у пациентов с самыми различными заболеваниями, однако проводя дифференциальную диагностику медицинскому работнику следует помнить и о туберкулезном поражении.

То есть, никаких особенностей проявления туберкулеза нет? Как же тогда можно выявить заболевание?

При сборе жалоб необходимо уточнить, как давно они появились, в какой последовательности, нарастали или нет, потому что при туберкулезе, повторим, клиническая картина развивается

очень медленно.

При сборе анамнеза жизни обязательно уточняют, был ли у пациента контакт с больными туберкулезом, и когда.

При объективном осмотре нужно учитывать такую особенность туберкулеза, как несоответствие

значительного объема поражения легочной ткани и «скудные» физиакальные данные.

В том случае, если вы работаете в медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь, и перед вами пациент, у которого вы заподозрили легочный туберкулез,

необходимо провести дополнительное обследование.

Это рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое позволит выявить изменения в легочной ткани, и лабораторное исследование мокроты, которое позволяет выявить инфекционно опасную форму туберкулеза

Ниже мы продемонстрирует рентгеновские снимки и компьютерные томограммы органов грудной клетки с патологическими изменениями, которые могут быть выявлены при туберкулезном поражении легких (при различных клинико-рентгенологических формах туберкулеза)

Очаговый туберкулез легких

•«малая» форма туберкулеза легких

•клинико-морфологическая особенность - малый объем специфических изменений: в отдельных легочных дольках 1-2 сегментов

•размеры каждого туберкулезного очага не превышают поперечного размера легочной дольки, т.е. 12 мм

•деструктивные изменения в очаге имеют минимальные размеры

•клиническая картина характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их отсутствием

•диагностика очагового туберкулеза нередко вызывает трудности в связи с отсутствием выраженных клинических и лабораторных признаков заболевания

Инфильтративный туберкулез легких

•самая частая форма туберкулеза легких, которая диагностируется в настоящее время

•клинико-морфологическая особенностью является распространенное поражение легких с относительно быстрым прогрессированием процесса

•возникает на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.

•объем поражения легочной ткани варьируется от одного сегмента легкого до субтотального

•клинические проявления заболевания зависят от обширности поражения легких

Представлены различные варианты рентгенологических изменений при инфильтративном туберкулезе: от бронхолобулярного инфильтрата (несколько долек легкого) до лобита

Казеозная пневмония

•одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких

•может возникать как самостоятельное заболевание или как осложнение другой формы туберкулеза

•превалирует казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, что обуславливает быстрое прогрессирование и формирование множественных

полостей ("острые каверны")

•обширность поражения - не менее доли

•выраженные симптомы интоксикации и поражения органов дыхания

•летальность достигает 50%

Диссеминированный туберкулез

•диссеминированный туберкулез возникает в результате рассеивания МБТ по организму

и образования в разных органах множественных туберкулезных очагов

•диссеминация микобактерий может происходить гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным, бронхогенным путями

Чаще диагностируют подострый диссеминированный туберкулез легких

•очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры

(5-10 мм)

•при прогрессировании заболевания очаги сливаются, образуя конгломераты, в которых появляются участки деструкции

•очаги чаще локализуются в верхних и средних отделах, преимущественно субплеврально

•подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель

•несмотря на значительное поражение, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным

Значительно реже встречается острый диссеминированный туберкулез

•по ходу капилляров почти одномоментно равномерно в обоих легких образуются множественные однотипные просовидные (милиарные) желтовато-

серые очаги - бугорки диаметром 1-2 мм

•экссудативная или казеозно-некротическая реакция довольно быстро сменяется продуктивной, поэтому слияния очагов не происходит

•часто наблюдается дальнейшая генерализация туберкулезного процесса: множественные казеозные очаги с большим количеством микобактерий обнаруживают и в других органах (туберкулезный сепсис)

•в отличие от других клинических форм туберкулеза заболевание развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10 дню болезни

•превалируют симптомы обще интоксикации и дыхательная недостаточность, общее состояние пациента быстро становится тяжелым

•N.B! патологические изменения на рентгенограмме появляются на 10-14 день

•нетипичная клиническая картина, отсутствие в мокроте МБТ, отрицательные результаты иммунологических тестов, позднее от начала заболевания появление изменений в легких приводят к несвоевременной диагностике заболевания и во многих случаях к летальному исходу

Туберкулема легкого

•казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм, которое отграничено от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой

•туберкулеме обычно предшествует очаговая и инфильтративная формы туберкулеза

•часто бессимптомное течение

Кавернозный туберкулез

•отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного по размерам полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани

•ограниченный и обратимый характер морфологических изменений

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

•каверна (полость) с выраженными фиброзными изменениями в окружающей легочной ткани

•клинические проявления многообразны

•характерно хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение

Цирротический туберкулез легких

•разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре

•формируется у пациентов с длительно текущим процессом при неполноценной инволюции туберкулезного воспаления и избыточном развитии соединительной ткани

•особенность - преобладание фиброзных изменений над признаками специфического воспаления

Следует отметить, что рентгенологических патогномоничных признаков туберкулеза не существуют, выделяют лишь некоторые данные, позволяющие заподозрить туберкулез.

Более подробно с рентгенологической семиотикой туберкулеза легких, а также туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и плевры можно, пройдя по

ссылке http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439609.html - Лучевая

диагностика [Электронный ресурс] : учебник / Г. Е. Труфанов [и др.] ; ред. Г. Е. Труфанов. - Москва:

ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. : ил. Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

Лучевой скрининг на туберкулез

Можно ли выявить туберкулез, если симптомы заболевания еще не появились?

Второй путь выявления туберкулеза легких — это профилактическое флюорографическое/

рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое в нашей стране выполняется, начиная с пятнадцатилетнего возраста, не реже одного раза в два года. Лица, имеющие высокий риск развития заболевания, проходят обследования чаще – один раз в год или один раз в шесть месяцев.

Более подробно с порядком проведения лучевого скрининга на туберкулез вы можете ознакомится, прочитав приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 124н от 21 марта 2017 года (ссылка)

При выявлении изменений в легких, позволяющих заподозрить туберкулез, назначают консультацию фтизиатра, который проведет дополнительное, и обязательно лабораторное, обследование для исключения/ выявления активного специфического процесса.