Клиническая и рентгенологическая семиотика туберкулеза легких
.docxКлиническая семиотика туберкулеза легких
Выявление пациентов с туберкулезом – это одно из основных направлений противотуберкулезной работы.
Напомним, что туберкулез может быть активным и латентным
При латентной
туберкулезной инфекции отсутствуют
клинические симптомы и рентгенологические
признаки заболевания, при исследовании
мокроты или другого диагностического
материала микобактерии обнаружить
невозможно, но при помощи специальных
иммунологических методов подтверждается
их наличие в организме человека.
При активной форме появляются клинические и/ или рентгенологические признаки заболевания, а при лабораторном исследовании в диагностическим материале возможно обнаружить возбудителя (микобактерии туберкулеза).
Поскольку чаще всего туберкулез поражает легкие, далее обсудим, как выявляются пациенты с легочной формой заболевания, и подробнее остановимся на методах верификации (подтверждения) диагноза. Попав в организм человека, микобактерии достигают альвеол, в которых наиболее благоприятная среда для их роста и размножения: питательные вещества, кислород, оптимальная температура и др. условия. В том случае, если иммунная система человека не «справляется» и не уничтожает возбудителя заболевания, популяция микобактерий увеличивается, происходит разрушение (расплавление) легочной ткани - начинаются процессы, которые называют специфическим туберкулёзным воспалением, имеющим отличительные морфологические, гистологические и цитологические характеристики.
А как проявляться туберкулез? Это только кашель?
Как и при любом воспалении, появляются признаки локального поражения и общей интоксикации. Однако, в отличие от других микроорганизмов, в том числе других бактерий, микобактерии туберкулеза делятся очень медленно, как правило, один раз в 14-18 часов, а есть субпопуляции, которые делятся еще реже. Именно поэтому клинические симптомы туберкулеза нарастают также очень медленно, в течение нескольких недель и даже месяцев.
Первыми появляются симптомы общей интоксикации: нерезко выраженная общая слабость, невозможность выполнять привычные физические нагрузки, повышенная усталость снижение аппетита и похудание повышается температура тела, обычно до субфебрильных цифр, потливость преимущественно в ночное время.
Очень редко пациенты связывают такие симптомы с заболеванием туберкулезом, чаще думая о переутомлении, возможных перенесенных вирусных инфекциях и других причинах, и не всегда обращаются за медицинской помощью.
Затем начинают появляться симптомы поражения органов дыхания: кашель, сначала непродуктивный, а затем с выделением мокроты возможно появление в мокроте прожилок крови, при большом объеме поражения легочной ткани появляется одышка, боли в грудной клетке возникают только при вовлечении в патологический процесс плевры (в паренхиме легких нет болевых рецепторов)
При туберкулезе, в отличие от многих инфекционных заболеваний, не выделяют определенный по срокам инкубационный период от момента возможного заражения до развития заболевания, потому что в зависимости от сложных механизмов взаимодействия «иммунная система человека – вирулентность микроорганизма» у пациентов длительность развития специфических патологических процессов очень индивидуальна.
В настоящее время примерно в 45-50% случаев пациенты с туберкулезом легких выявляются при обращении за медицинской помощью, уже имея один или несколько из вышеназванных симптомов.
Наверное, вы обратили внимание, что эти симптомы не являются патогномоничными и могут встречаться у пациентов с самыми различными заболеваниями, однако проводя дифференциальную диагностику медицинскому работнику следует помнить и о туберкулезном поражении.
То есть, никаких особенностей проявления туберкулеза нет? Как же тогда можно выявить заболевание?
При сборе жалоб необходимо уточнить, как давно они появились, в какой последовательности, нарастали или нет, потому что при туберкулезе, повторим, клиническая картина развивается очень медленно.
При сборе анамнеза жизни обязательно уточняют, был ли у пациента контакт с больными туберкулезом, и когда.
При объективном осмотре нужно учитывать такую особенность туберкулеза, как несоответствие значительного объема поражения легочной ткани и «скудные» физиакальные данные.
В том случае, если вы работаете в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и перед вами пациент, у которого вы заподозрили легочный туберкулез, необходимо провести дополнительное обследование.
Это рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое позволит выявить изменения в легочной ткани, и лабораторное исследование мокроты, которое позволяет выявить инфекционно опасную форму туберкулеза
Ниже
мы продемонстрирует рентгеновские
снимки и компьютерные томограммы органов
грудной клетки с патологическими
изменениями, которые могут быть выявлены
при туберкулезном поражении легких
(при различных клинико-рентгенологических
формах туберкулеза)
Очаговый туберкулез легких
«малая» форма туберкулеза легких
клинико-морфологическая особенность - малый объем специфических изменений: в отдельных легочных дольках 1-2 сегментов
размеры каждого туберкулезного очага не превышают поперечного размера легочной дольки, т.е. 12 мм
деструктивные изменения в очаге имеют минимальные размеры
клиническая картина характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их отсутствием
диагностика очагового туберкулеза нередко вызывает трудности в связи с отсутствием выраженных клинических и лабораторных признаков заболевания
Инфильтративный туберкулез легких
самая частая форма туберкулеза легких, которая диагностируется в настоящее время
клинико-морфологическая особенностью является распространенное поражение легких с относительно быстрым прогрессированием процесса
возникает на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.
объем поражения легочной ткани варьируется от одного сегмента легкого до субтотального
клинические проявления заболевания зависят от обширности поражения легких
Представлены различные варианты рентгенологических изменений при инфильтративном туберкулезе: от бронхолобулярного инфильтрата (несколько долек легкого) до лобита
Казеозная пневмония
одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких
может возникать как самостоятельное заболевание или как осложнение другой формы туберкулеза
превалирует казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, что обуславливает быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей ("острые каверны")
обширность поражения - не менее доли
выраженные симптомы интоксикации и поражения органов дыхания
летальность достигает 50%
Диссеминированный туберкулез
диссеминированный туберкулез возникает в результате рассеивания МБТ по организму и образования в разных органах множественных туберкулезных очагов
диссеминация микобактерий может происходить гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным, бронхогенным путями
Чаще диагностируют подострый диссеминированный туберкулез легких
очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5-10 мм)
при прогрессировании заболевания очаги сливаются, образуя конгломераты, в которых появляются участки деструкции
очаги чаще локализуются в верхних и средних отделах, преимущественно субплеврально
подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель
несмотря на значительное поражение, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным
Значительно реже встречается острый диссеминированный туберкулез
по ходу капилляров почти одномоментно равномерно в обоих легких образуются множественные однотипные просовидные (милиарные) желтовато-серые очаги - бугорки диаметром 1-2 мм
экссудативная или казеозно-некротическая реакция довольно быстро сменяется продуктивной, поэтому слияния очагов не происходит
часто наблюдается дальнейшая генерализация туберкулезного процесса: множественные казеозные очаги с большим количеством микобактерий обнаруживают и в других органах (туберкулезный сепсис)
в отличие от других клинических форм туберкулеза заболевание развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10 дню болезни
превалируют симптомы обще интоксикации и дыхательная недостаточность, общее состояние пациента быстро становится тяжелым
N.B! патологические изменения на рентгенограмме появляются на 10-14 день
нетипичная клиническая картина, отсутствие в мокроте МБТ, отрицательные результаты иммунологических тестов, позднее от начала заболевания появление изменений в легких приводят к несвоевременной диагностике заболевания и во многих случаях к летальному исходу
Туберкулема легкого
казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм, которое отграничено от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой
туберкулеме обычно предшествует очаговая и инфильтративная формы туберкулеза
часто бессимптомное течение
Кавернозный туберкулез
отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного по размерам полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани
ограниченный и обратимый характер морфологических изменений
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
каверна (полость) с выраженными фиброзными изменениями в окружающей легочной ткани
клинические проявления многообразны
характерно хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение
Цирротический туберкулез легких
разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре
формируется у пациентов с длительно текущим процессом при неполноценной инволюции туберкулезного воспаления и избыточном развитии соединительной ткани
особенность - преобладание фиброзных изменений над признаками специфического воспаления
Следует отметить, что рентгенологических патогномоничных признаков туберкулеза не существуют, выделяют лишь некоторые данные, позволяющие заподозрить туберкулез. Более подробно с рентгенологической семиотикой туберкулеза легких, а также туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и плевры можно, пройдя по ссылке http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439609.html - Лучевая диагностика [Электронный ресурс] : учебник / Г. Е. Труфанов [и др.] ; ред. Г. Е. Труфанов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. : ил. Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения
Лучевой скрининг на туберкулез
Можно ли выявить туберкулез, если симптомы заболевания еще не появились?
Второй путь выявления туберкулеза легких — это профилактическое флюорографическое/ рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое в нашей стране выполняется, начиная с пятнадцатилетнего возраста, не реже одного раза в два года. Лица, имеющие высокий риск развития заболевания, проходят обследования чаще – один раз в год или один раз в шесть месяцев.
Более подробно с порядком проведения лучевого скрининга на туберкулез вы можете ознакомится, прочитав приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 124н от 21 марта 2017 года (ссылка)
При выявлении изменений в легких, позволяющих заподозрить туберкулез, назначают консультацию фтизиатра, который проведет дополнительное, и обязательно лабораторное, обследование для исключения/ выявления активного специфического процесса.