Экстренная и неотложная помощь в стоматологии. Реанимационные мероприятия. Отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей. Искусственная вентиляция легких методом " рот в рот", и " рот в нос". Непрямой массаж сердца. Транспортировка тяжелобольных детей с острыми гнойными воспалительными процессами и обширной травмой лица.

Неотложные состояния – это такие патологические изменения в организме человека, приводящие к резкому ухудшению здоровья, угрожающие жизни и требующие принятие неотложной помощи.

Классификаия:

• непосредственно угрожающие жизни;

• непосредственно не угрожающие жизни, но в любой момент угроза может стать реальной;

• состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного;

• состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением пациента;

Наиболее встречающиеся осложнения на амбулаторном приёме:

1. Артериальное гипертензия - 21%

2. Обморок - 18,4%

3. Кровотечение - 11,2%

4. Коллапс - 10,7%

5. Аллергические реакции - 9,2%

6. Стенокардия - 4,0%

7. Токсическая реакция - 3,2%

8. Истерическая реакция - 2%

9. Приступ бронхиальной астмы - 1,5%

10. Эпилептический припадок - 1%

11. Анафилактический шок - 0,4%

12. Прочие - 17,3%

Факторы, способные вызвать системные реакции:

• Посещение стоматолога (54%)

• Горизонтальное положение пациента;

• Длительная манипуляция;

• Манипуляция в мощной рефлексогенной области;

• Травмирование тканей;

• Боль

• Вазоконстрикторы в составе МА;

• Аллергены;

• Дискомфорт;

Профилактика осложнений у пациентов группы риска:

Эпилепсия

• Перед стоматологическим лечением не следует отменять применяемые ранее лекарственные средства

• Важно создание непринужденной атмосферы лечения

• Предметы, способные вызвать повреждение пациента в случае приступа, должны находиться на достаточном от него расстоянии

• Применять дополнительные инъекции противосудорожных средств можно только по предписанию врача

Диабет

• Перед началом запланированного лечения тщательно обсудить с пациентом прием пищи до и после лечения

• Избегать больших добавок вазоконстрикторов при местной анестезии

• Проводить контроль содержания сахара в крови

• При подозрении на резко наступающую гипогликемию ввести глюкозу (при сохранившемся сознании - орально, при бессознательном - внутривенно)

Бронхиальная астма

• Перед лечением нельзя отменять привычные лекарственные средства

• Пациентам, принимающим кортизон, по совету с лечащим врачом, доза может быть увеличена перед стоматологическим лечением

• Посоветовать пациенту взять с собой на лечение их обычный аэрозоль (ингалятор)

• Избегать веществ, способных вызвать аллергию (сульфиты)

Гипертония и болезни сердца

• Перед стоматологическим лечением необходимо всегда, по
возможности, провести адекватную медикаментозную коррекцию давления и сердечного ритма;

• Перед и во время стоматологического лечения не менять кардиоваскулярную и антигипертензивную терапию
.

• Предупредить пациентов о том, что внезапное прекращение приема медикаментов может привести к нежелательным последствиям;

• Стремиться к безболезненному и щадящему лечению;

• По возможности, избегать вазоконстрикторных добавок в местных анестетиках или применять их в минимальных количествах;

• Регулярно контролировать артериальное давление перед и во время
 лечения;

Заболевания печени

• Всегда, если возможно, откладывать стоматологическое лечение при остром вирусном гепатите, хроническом персистирующем гепатите в острой стадии, а также при остром алкогольном гепатите;

Аллергия

• Строжайше избегать контакта со всеми известными аллергенами;

• При большом риске возникновения аллергических реакций провести медикаментозную профилактику: внутривенное вливание антигистаминных препаратов I и II типов.

• При невозможности - прием таблетированных антигистаминных препаратов за 30-40 минут до приема;

• Иметь в виду последующую седатацию пациента. Должно быть исключено участие пациента в дорожном движении (управление транспортными средствами);

Возраст

• Дозировку местных анестетиков и других системных медикаментов (анальгетиков, антибиотиков) производить соответственно весу тела и общему состоянию здоровья;

• В качестве вазоконстрикторов (если это вообще необходимо) применять только адреналин в концентрации 1:200000;

Страх

• Создать непринужденную атмосферу лечения

• Перед и во время лечения избегать любого волнения и переутомления

• Используя беседу, попытаться снять страх у пациента и предложить соответствующие медицинские средства (премедикация или анальгезация)
В любом случае проводить обезболивание с использованием местной анестезии

Ожирение

• По возможности не проводить лечение в лежачем положении больного


• Разделить стоматологическое лечение на несколько коротких приемов

• При необходимости использования ингаляции кислорода предпочтительнее это делать с помощью носового зонда

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта)

Для обеспечения срочной доставки препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию.

Правило «трех двоек»:

• отступя 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекции;

• на глубину 2 см в мышцы дна рта, в направлении к макушке;

• общее количество введенных препаратов - не более 2 мл (детям до 3 лет - 1 мл);

• Доза препарата стандартная, без разведения;

Внутримышечный путь введения:

Применяется тогда, когда требуется среднесрочное (в пределах 15-20 мин.) воздействие лекарственного средства.

Стандартные места инъекций:

• Верхнелатеральный квадрант ягодицы;

• Переднелатеральная часть бедра;

• Латеральная часть плеча;

• Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей.

• Доза препарата - не более 1 мл в форме для интраназального введения.

Обморок

Это внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная нарушением кровообращения головного мозга, которая сопровождается ослаблением деятельности сердца и дыхания;

Непосредственной причиной нарушения кровоснабжения мозга обычно является временное нарушение тонуса кровеносных сосудов, что приводит к скоплению больших масс крови в органах брюшной полости, к оттоку ее от головного мозга, кожи, мышц.

Причины: недостаток кислорода, испуг, боль, вид крови, быстрое поступление в кровоток анестетика, резкое изменение положения тела;

ПОМОЩЬ ПРИ ОБМОРОКЕ:

• Усадите ребенка, нагните его, опустив голову между коленями. Можно уложить ребенка на спину, приподняв ноги, подложив под них что-нибудь;

• Расстегните или снимите одежду;

• Обеспечьте приток свежего воздуха;

• Через несколько секунд (до 1-2 минут) наступает быстрое и полное восстановление сознания;

• Если в течение 3 минут ребенок не приходит в сознание, переведите его в безопасное положение и вызовите скорую помощь;

• Наблюдайте за ребенком. Будьте готовы начать реанимационные мероприятия;

• После восстановления сознания рекомендуется 30-60 минут полежать, выпить горячего сладкого чаю;

Что не нужно делать: бить по щекам; давать нюхать нашатырь; брызгать в лицо водой;

Гипертонический криз:

Симптомы: резкая головная боль, вялость, тошнота, рвота, ГК, напряжённый и учащённый пульс; полиурия; тремор рук, судороги, ухудшение слуха и зрения;

Препарат	Форма выпуска	Доза
Дибазол	В амп. 1% р-р по 1 мл	0,1-0,2 мл/год жизни в/м
Лазикс	В амп. по 1 мл (40 мг)	0,1 мл/год жизни в/м
MgSO4	В амп. 25% р-р по 10 мл	5-10 мл в/в

Бронхиальная астма:

Клиника:

• Экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, пульс учащается, повышается артериальное давление, появляются пот, цианоз губ и акроцианоз.

• Ребенок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивании.

Помощь:

• Прекратить манипуляции;

• Убрать из ПР посторонние предметы;

• Ингаляция АМ;

• Вызов скорой помощи;

При некупирующемся приступе:

• в/в капельно 2,4% р-ра эуфиллина (по 1 мл/год жизни, но не более 10 мл) в 100-250-300 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• преднизолон 2-4 мг/кг в/в или в/м

Если нет Аэрозоля:

• Преднизолон – 2-4 мг/кг в/в или в/м;

• В/в супрастин 2% – 1-2 мл;

• В/в NaCl – 400 ml;

• В/в эуфилин 2,4% по 1 мл/год, не более 10 мл;

Инородное тело в дыхательных путях:

Основные симптомы ИТДП:

• Внезапная асфиксия

• «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникающий во время стоматологического вмешательства.

• При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка - инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная.

• Свистящее дыхание.

• Кровохарканье при повреждении инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.

С чего стоит начать проводить помощь при ИТДП:

• Повернуть пострадавшего на живот;

• Перекинуть его через спинку кресла или собственное бедро;

• Несколько раз ударить раскрытой ладонью между лопатками;

«Буратино» у младенцев:

• Положить младенца на своё предплечье;

• Ввести в рот два пальца. При наличии в ротовой полости фантика и целлофанового пакетика, попытаться извлечь их пальцами.

• Осторожно похлопать по спине, при условии, что тело ребенка расположено на предплечье.

• Нельзя сильно бить по спине кулаком или ребром ладони.

• Позвоночник младенца легко травмируется, вплоть до повреждения спинного мозга, что обязательно приведёт к пожизненной инвалидности.

• Нельзя трясти ребенка вниз головой, держа его за ножки, так как у младенца очень слабый связочный аппарат позвоночника.

• На попытку извлечения инородного тела из дыхательных путей таким способом можно затратить не более 10-15 секунд. Его эффективность не превышает 30%.

Методика «Геймлиха»:

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

• Встать сзади пострадавшего;

• Обхватить его руками так, чтобы руки, сложенные в замок, оказались между реберной дугой и пупком пострадавшего.

• Отстранить его от себя и с силой ударить спиной о свою грудь, а сложенными в замок кистями - в надчревную область.

• Это самый эффективный (эффективность до 80%), но и самый опасный метод.

НЕДОПУСТИМО:

• Наносить удар под диафрагму детям до 3-х лет;

• После этого приема следует обязательно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу! Велика вероятность разрыва внутренних органов и опасных внутренних кровотечений!

Аллергические реакции:

Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания.

Могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная эритема, отек гортани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.

Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок!

Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей.

Анафилактический шок:

Это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая дыхательная, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Клиника:

• Беспокойство, возбуждение;

• Зуд слизистых оболочек и кожных покровов;

• Затруднение дыхания, одышка;

• Головная боль, чувство жара;

• На коже полиморфная аллергическая сыпь, отеки;

• Быстро может наступить потеря сознания;

Неотложная помощь:

• Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию;

• Вызвать скорую помощь, вызвать в кабинет еще одного врача. Уложить ребенка в положение с приподнятыми ногами, голову повернуть набок, удерживать язык, дать увлажненный кислород.

• Одновременно в/в капельно под контролем АД вводить 0,1% раствор адреналина 0,2-0,5 мл (0,05 мл на год жизни) (под язык при невозможности в/венного введения)

• В/в вводить преднизолон (2-4 мг/кг), при необходимости через 1 час повторить.

• Восполнение ОЦК путем капельного введения 5% раствора глюкозы, полиглюкина и реополиглюкина,

• При обструктивном синдроме в/в струйно 2,4% раствор эуфиллина 1 мл/год (не более 10 мл);

• В/м вводить 2% раствор супрастина или 2,5% раствор тавегила (0,1 мл/год жизни).

• Госпитализация обязательна даже при исчезновении угрожающих жизни состояниях в связи с возможностью вторичного шока.

Диабетическая/гипогликемическая кома:

• Повернуть больного на живот.

• Очистить ротовую полость носовым платком от слизи или содержимого желудка;

• Вызвать скорую помощь;

• При длительном ожидании скорой помощи можно приступить к отпаиванию больного сладким -приоткрыть рот и каждые 3-5 минут вливать густой сироп между щекой и десной пострадавшего.

НЕЛЬЗЯ:

• Терять время на вызов скорой помощи, пока больной в состоянии комы лежит на спине;

• Оставлять больного в состоянии комы лежать на спине;

• Вводить больному инсулин до прибытия врача;

Эпилептический припадок:

• Внезапная потеря сознания с характерным вскриком перед падением;

• Судороги;

• Пенистые выделения изо рта, часто с примесью крови;

• Широкие, не реагирующие на свет зрачки при обязательном сохранении пульса на сонной артерии;

• Широкие, не реагирующие на свет зрачки при обязательном сохранении пульса на сонной артерии;

• Непроизвольное мочеиспускание;

Неотложная помощь:

• Убрать все изо рта;

• Недопустимо прижимать к полу или поворачивать только голову больного;

• Во-первых, повернуть на бок весь плечевой пояс и навалиться на него всем телом. Даже для удерживания больного ребенка бывает недостаточно усилий взрослого человека;

• Во-вторых, только после фиксации плечевого пояса можно прижать голову больного к полу;

• Желательно подложить под нее свернутую валиком одежду или небольшую подушку;

• Уберечь больного от любых травм - отодвинуть мебель, столики, острые предметы, и даже собственные очки должны быть как можно дальше от него.

• Не нужно предпринимать никаких мер для предупреждения прикуса языка. Не было ни одного случая откусывания

языка.

При затянувшимся припадке:

При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25% по 0,2 мл на 1 кг массы тела.

Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за исключением острых воспалительных заболеваний).

После припадка медленно возвращается сознание, человек не узнает окружающих, не может понять, как он оказался на этом месте, речь его замедленна, бессвязна, от него нельзя добиться вразумительных ответов.

Нельзя отпускать больного сразу после приступа! (часто наступает сон, сохраняется неадекватная реакция, возможно повторение приступа)

В любом случае необходимо вызвать скорую помощь!

Слр у детей:

1 Стадия) Восстановление проходимости дп:

• уложить ребенка горизонтально на жесткую поверхность, голову запрокинуть назад, положить под лопатки валик или свернутую одежду;

• расстегнуть стесняющую одежду;

• выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (за подбородок и углы);

• произвести очистку ротовой полости и глотки механически и с помощью отсоса.

2 Стадия) Восстановление дыхания:

• Зафиксировать максимально запрокинутую голову ребёнка. левую руку на лоб, правую – под шею;

• Пальцами левой руки – зажать нос;

• Плотно рот-рот – выполнить 3-5 выдохов;

3 Стадия) Восстановление кровообращения:

Закрытый массаж сердца (ЗМС) у взрослых и детям старше 12 лет:

• расположить ладонь правой кисти на нижнюю треть грудины, а ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90° - («бабочкой»);

• надавливание со смещением грудины на 3-5 см и темпом массажа 60-80 раз в минуту;

Детям до 10-12 лет – одной рукой с амплитудой смещения на 2,5-3 см и темпом 100-120 раз в минуту;

Грудным и новорожденным: массаж проводится первыми (большими) пальцами или кончиками одного-двух пальцев с амплитудой смещения на 1-2 см и темпо 120-140 раз в минуту.

Критерии эффективности СЛР:

• Появление пульса на сонной артерии;

• Сужение зрачков;

• Подъём АД выше 60 ммртст;

• Кожные покровы – розовые и тёплые;

• Самостоятельное дыхание;

• Сознание;

8