Переломы нижней челюсти

Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от локализации перелома, сочетания с закрытой черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, невозможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие последних в результате травмы.

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (линии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зубов

ушиб, травматическая дистопия, перстом.

При переломах по типу "зеленой ветки", периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие переломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в результате действия травмирующего агента незначительной силы.

Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зависит от того, в каком месте произошел перелом.

Место перелома	Односторонние	Двусторонние
Ментальный	Большой отломок под действием m.mylohyoideus, m.digastricus, частично m.genio-glossus и geniohyoideus смещается книзу и кнаружи, а одностороннее действие m.pterygoideus lateralis et medialis приводит еще и к смещению в сторону линии перелома. Малый отломок находится под действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть, а именно m.pterygoideus medialis, m.masseter, m.temporalis на пораженной стороне, поэтому перемещается кверху, вперед и внутрь	Срединный отломок под действием m.mylohyoideus, m.digastricus и genioglossus смещается книзу и назад. В этом случае язык остается без поддержки m.geniglossus мышц дна ротовой полости, перемещается также назад, может западать, вызывая асфиксию, закрывая вход в гортань. Боковые отломки смещаются кверху, вперед и внутрь под действием m.pterygoideus medialis et lateralis
В области угла	Смещение отломков происходит в тех же направлениях, что и при ментальном переломе, но степень перемещения их относительно друг друга более выражена. Это обусловлено тем, что малый отломок (ветвь челюсти), во-первых, меньше по размеру, чем при ментальном переломе, и поэтому он легче перемещается (вверх и внутрь), во-вторых – в основном он находится под воздействием m.pterygoideus lateralis et medialis, m.temporalis, вектор действия которых направлен вверх, вперед и внутрь	Механизм и направление смещения отломков те же, что и при ментальном переломе. Боковые отломки перемещаются относительно срединного кверху, вперед и внутрь. Срединный отломок в этом варианте перелома более уравновешен мышцами и поэтому незначительно смещается книзу и кзади
Суставной	Большой отломок за счет одностороннего действия m.pterygoideus lateralis et medialis на непораженной стороне перемещается в сторону перелома, что является смещением центральной линии нижней челюсти. Малый отломок под действием m.pterygoideus lateralis на пораженной стороне перемещается книзу и внутрь	Срединный отломок почти не смещается, ибо мышечная тяга уравновешена. Малые отломки смещаются книзу и внутрь
Срединный	Отломки уравновешены мышечной тягой, смещение практически не происходит

При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смещается в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус.

Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является:

1. ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей околоушной области;

2. асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

3. боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;

4. смещение средней линии в больную сторону;

При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи головки или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ребенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных отростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.

Дифференциальный диагноз: переломов нижней челюсти следует проводить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.

Лечение: переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализации перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюстнолицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвеолярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — до 3 нед. Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков. Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п.

При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отломков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хорошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фиксируют челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держатся на голове.

С переломом нижней челюсти по типу "зеленой ветки" нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механически щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при повреждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы нижней челюсти в 90 % случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы.

В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. Остеосинтез у детей имеет ограниченные показания к применению в период сменного прикуса, что обусловлено наличием и возможностью травмирования зон роста, зачатков постоянных зубов. Этому методу отдают предпочтение при переломах угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возраста. Для остеосинтеза используют костный шов или фиксирующиеся шурупами титановые пластины.