Поверхностной фасции подошвенной поверхности стопы нет.

Подошвенный апоневроз. Фасциальные ложа подошвы.

Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы.

Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасииальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.46).

^ Фасциально-клетчаточные ложа подошвы.

В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.

Нижняя стенка среднего фасциального ложа образована подошвенным апоневрозом.

Верхняя стенка среднего фасциального ложа в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы.

Боковыми стенками среднего фасциального ложа являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.

^ Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi. Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен ней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

^ Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные ветви.

^ Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares.

^ Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

^ Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.

Вопрос № 120 Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.

Топография области подошвы смотри вопрос №119

Топография подошвенного канала

Подошвенный канал располагается на предплюсне в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы (И. Д. Кирпатовский). Он образован сверху (с тыла) lig. Plantare longum, а снизу (с подошвы) глубокой фасцией, покрывающей длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей. Латерально он граничит со стенкой наружного ложа и наружной ножкой m. Quadratus plantae (предплюсневой фасциальноклетчаточной щелью), медиально — со стенкой внутреннего ложа. Проксимально подошвенный канал переходит в пяточный, а дистально — в передний отдел глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы, между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и приводящей мышцей большого пальца.

В подошвенном канале содержится рыхлая клетчатка, квадратная мышца, тесно связанная с сухожилием длинного сгибателя пальцев, и подошвенные, латеральный и медиальный, сосудистонервные пучки.

На плюсне подошвенный канал переходит в узкую щель между сухожилиями m. Flexor digitorum longus и m. Adductor hallucis. Щель заполнена клетчаткой, по бокам ее замыкают футляры сгибателей большого и V пальцев. A., vv. Et n. Plantares mediales выходят изпод отводящей большой палец мышцы, на расстоянии 7 — 8 см от пяточного бугра. Пучок проходит в стыке глубокой фасции среднего ложа со стенкой внутреннего ложа и слегка прикрыт краем m. Abductor hallucis.

На уровне перехода отводящей мышцы большого пальца в сухожилие поверхностная ветвь a. Plantaris medialis и ветвь n. Plantaris medialis идут кнутри от сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Глубокие ветви идут между головками короткого сгибателя большого пальца, прикрывая сухожилие m. Flexor hallucis longus. На всем протяжении до деления на ветви нерв идет чаще всего по наружному краю артерии. По выходе из комиссуральных отверстий артериальные ветви перекрещиваются нервными ветвями.

A., vv. Et n. Plantares laterales выходят изпод края отводящей большой палец мышцы на расстоянии 4 — 5 см от пяточного бугра. Сосуды и нерв идут дугообразно снутри кнаружи и сзади наперед к внутреннезаднему краю отводящей мышцы V пальца. Вначале пучок проходит в расщеплении глубокой фасции среднего ложа, а затем (в области плюсны) в стыке между глубокой фасцией и наружным ложем подошвы. Латеральный подошвенный нерв идет кнутри от артерии. N. Plantaris lateralis на уровне основания V плюсневой кости (артерия — несколько дистальнее) делится на поверхностные и глубокие ветви.

Поверхностные ветви выходят в подкожную клетчатку через четвертое комиссуральное отверстие и наружный край средней части подошвенного апоневроза, направляясь к IV — V пальцам. Поверхностная артериальная ветвь идет к наружной поверхности V пальца.

Глубокие ветви артерии и нерва направляются в промежуток между косой головкой приводящей большой палец мышцы, четвертой тыльной и третьей подошвенной межкостными мышцами. Артерия образует на межкостных мышцах глубокую подошвенную дугу, а нерв дает ветви к межкостным мышцам.

У оснований межплюсневых промежутков подошвенная артериальная дуга анастомозирует с ветвью медиальной подошвенной артерии, а задними прободающими ветвями — с a. Arcuata (от a. Dorsalis pedis). Чаще в 1м межплюсневом промежутке arcus plantaris и a. Arcuata соединяются через r. Plantaris profundus (от a. Dorsalis pedis). У головок плюсневых костей под поперечной головкой m. Adductor hallucis плюсневые артерии переходят в общие пальцевые. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами.