Вопрос № 112 Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.

Подколенная ямка — ромбовидной формы углубление, расположенное позади коленного сустава и ограниченное сверху и снутри сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху и снаружи — сухожилием двуглавой мышцы бедра, снизу — внутренней и наружной головками икроножной мышцы (рис.).

Кожа подколенной ямки тонка, подвижна; в подкожном слое проходит малая подкожная вена и поверхностные нервы. Собственная фасция образует влагалище для сосудов и нервов. В жировой клетчатке располагаются большеберцовый и общий малоберцовый нервы, подколенная вена и подколенная артерия, прилежащая к капсуле коленного сустава. Лимфатические сосуды и узлы лежат по ходу подколенных сосудов.

Подколенная ямка (fossa poplitea) — большая часть задней области колена (regio genus post.). Подколенная ямка имеет ромбовидную форму и выявляется при наружном осмотре, если нога слегка согнута в коленном суставе. Стороны ромба образованы вверху медиально сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. semimembranosus et m. semitendinosus), латерально — сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), а внизу — медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (caput laterale et caput mediale m. gastrocnemii).

В поверхностных слоях проходят задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris post.) в средине ямки, подкожный нерв (n. saplienus) — в медиальном отделе, латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lat.) — в латеральном отделе.

Собственная подколенная фасция (fascia poplitea), образующая крышу подколенной ямки, имеет характер апоневроза с поперечно идущими волокнами и обладает значительной плотностью. В нижнем углу ямки собственная фасция образует канал (канал Пирогова), в котором проходит конечный отдел малой подкожной вены (v. saphena parva) в сопровождении медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae med.).

Клетчатка П. я. окружает сосуды и нервы и сообщается вверху с клетчаткой задней области бедра, сопровождающей седалищный нерв, и дальше с клетчаткой ягодичной области и таза; внизу — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени через отверстие, ограниченное сухожильной дугой камбаловидной мышцы (m. soleus); спереди — с клетчаткой передней области бедра по ходу подколенных и бедренных сосудов (через hiatus adductorius). Взаимоотношение сосудов и нервов в подколенной ямке таково: срединное положение занимает, по Н. И. Пирогову, большеберцовый нерв (n. tibialis), располагающийся наиболее поверхностно, глубже и кнутри от него лежит подколенная вена (v. poplitea), а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости — подколенная артерия (a, poplitea).

Большеберцовый нерв является самой крупной ветвью седалищного и его продолжением. Вместе с задними большеберцовыми сосудами он переходит на голень, в голено-подколенный канал (canalis cruropopliteus). Другая крупная ветвь седалищного нерва — общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) — идет вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра, огибает шейку малоберцовой кости и переходит в переднюю область голени. От большеберцового нерва отходят в П. я. мышечные ветви и медиальный кожный нерв икры, от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) — латеральный кожный нерв икры (рис. 2).

От подколенной артерии отходят ветви к мышцам и 5 ветвей к коленному суставу: две верхние суставные (аа. genus sup. lat. et med.), средняя (a. genus media) и две нижние суставные (аа. genus inf. lat. et med.). Последние вместе с другими сосудами образуют артериальную сеть коленного сустава (rete articulare genus) и участвуют с ветвями бедренной артерии и глубокой артерии бедра в создании коллатеральных дуг в области сустава. К сосудам прилегают подколенные лимфатические узлы.

Медиальный отдел П. я. переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой и расположенное над медиальным мыщелком бедренной кости и внутренней головкой икроножной мышцы. Жоберову ямку ограничивает спереди сухожилие большой приводящей мышцы (m. adductor magnus), сзади сухожилия полусухожильной, полу-перепончатой и нежной мышц (m. gracilis), сверху портняжная мышца (m. sartorius) (рис. 3).

Дно подколенной ямки образуют facies poplitea — площадка треугольной формы на нижнем эпифизе бедренной кости, задняя часть капсулы коленного сустава с косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum), подколенная мышца (m. popliteus). Сзади к капсуле коленного сустава прилежат несколько синовиальных сумок и карманов (рис. 4). Из них сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) в 50% случаев сообщается с сумкой медиальной головки икроножной мышцы (bursa capitis medialis m. gastrocnemii), образуя при этом обширную сумку (размером 5x4 см), которая в свою очередь сообщается в 75% случаев с полостью сустава; подколенный карман (recessus subpopliteus) размером 3 X 2 см всегда сообщается с полостью сустава.

^ Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

^ Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.

^ Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.

Вопрос № 113 Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову.

Топография подколенной ямки смотри вопрос №112

^ Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. Производится циркулярный разрез кожи и подкожной клетчатки (1-й момент ампутации). По краю сократившейся кожи циркулярпо рассекают собственную фасцию и мышцы бедра (2-й момент). При этом на передней поверхности разрез ведут сразу до кости, а сзади — на глубину ампутационного ножа, с тем чтобы не рассечь седалищный нерв (модификация II. Л. Куприянова). Кожа и мышцы оттягиваются ассистентом проксимально, и по краю оттянутой кожи производится рассечение мышц до кости (3-й момент). Мягкие ткани оттягиваются ретрактором. Обрабатывается надкостница, производится распил кости. Выделяются и перевязываются бедренные артерии и вена; v. saphena magna; усекаются седалищный нерв или его ветви, п. saphenus. Обращается внимание на образованный мягкими тканями «конус», достаточный для надежного закрытия культи. Отмечается техническая простота конусокруговой ампутации, ее преимущества и недостатки. Швы на фасцию и кожу.

Вопрос № 114 Топография передней области голени. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластическая ампутация голени.

Внешние ориентиры передней области голени. Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости.

Границы передней поверхности голени

-Верхняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости,

-нижняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек,

-медиальная граница передней поверхности голени — по внутреннему краю tibiae,

-латеральная граница передней поверхности голени — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Проекции сосудов и нервов передней поверхности голени на кожу

Передняя большеберцовая артерия(a. Tibialis anterior) и глубокий малоберцовый нерв(n. fibularis profundus)проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками

Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.

Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени.

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами (рис. 4.28).

Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 4.29).

Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

^ Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей.

По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки.

^ При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи. Этот способ применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при таком способе заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.

^ При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.

^ Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

^ Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость.

^ Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической.

^ Фасциопластическая ампутация голени. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаровывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — 4 см дистальнее основания этих лоскутов ампутационным ножом рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на задней поверхности в области шероховатой линии участок кости сбивают долотом, а распил бедренной кости обрабатывают рашпилем. Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды и их ветви перевязывают, усекают седалищный нерв после введения в него 2 % раствора новокаина, а также ветви бедренного нерва. Кетгутовыми швами соединяют края широкой фасции над опилом бедренной кости. Накладывают шелковые швы на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

Вопрос № 115 Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Внешние ориентиры задней области голени. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.

Границы задней поверхности голени

Верхняя граница задней поверхности голени — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница задней поверхности голени — линия, проведенная у основания лодыжек.

Проекции сосудов и нервов задней поверхности голени на кожу

Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу

Кожа задней области голени тонкая, легко берется в складку.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув латеральную лодыжку, поднимается кверху и медиально. Как и большая подкожная вена, v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, vv. perforantes. Особенно много их в нижней трети голени. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится между ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis. С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва n. cutaneus surae lateralis (рис. 4.32).

В дистальном задней области голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задне-внутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris posterius, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

Своим глубоким листком фасция голени отделяет поверхностные мышцы области от глубоких. Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, m. soleus. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы голени располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior — посредине, m. flexor digitorum longus — медиально от нее, m. flexor hallucis longus — латерально. (На медиальную сторону, то есть к большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)