Вопрос № 95 Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони. Операции при тендовагините пятого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками. Различают лучевой и локтевой синовиальный мешок. Лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, локтевой - сухожилие двух сгибателей мизинца, проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев (4 сухожилия поверхностного и 4 сухожилия глубоких сгибателей пальцев).

В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в canalis carpalis, под retinaculum flexorum, между ними проходит n. medianus. Проксимальные концы синовиальных мешков располагаются на квадратном прокаторе, в клетчатке пространства Пирогова.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis т. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги.

^ Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги.

^ Синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

^ На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие.

^ Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов. Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

^ Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния (peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. Наружный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухожильная брыжейка (mesotendineum). В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может возникнуть некроз сухожилия.

^ Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирогова.