Вопрос № 79 Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Пункция плечевого сустава.

Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Граница: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n. сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris).

Кожа толстая, малоподвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n. cutaneus brachii lateralis superior.

Поверхностный и глубокий листки собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoideopectoralis, образованной передним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

^ Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство.

В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N. axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior(Задняя,ОГИБАЮЩАЯ ПЛЕЧЕВУЮ КОСТЬ) в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior(Передняя,ОГИБАЮЩАЯ ПЛЕЧЕВУЮ КОСТЬ).

^ Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. Coracohumerale(клювовидно-плечевая связка).

Спереди к капсуле сустава прилежат m. Subscapularis(подключичная мышуа), m. Coracobrachialis(клювовидно-плечевая мышца) и caput breve m. bicipitis brachii (двуглавой мышцы плеча); снаружи — m. Deltoideus(дельт-я мышца) и tendo capitis longus(длинное сухожилие головки) m. bicipitis brachii; сзади — mm. Supraspinatus(надостная мышца), infraspinatus(подостная мышца) et teres minor()круговая мышца. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.

^ Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии.

Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

^ Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади.

^ Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4 см между ним и головкой плечевой кости.

При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

^ При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.

Вопрос № 80 Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава.

Топография дельтовидной области и плечевого сустава смотри вопрос №79

^ Артротомия плечевого сустава при гнойном артрите.

Показанием к операции чаще всего является гнойный артрит. Операцию можно осуществить передним и задним доступом, однако задний доступ опасен в связи с возможностью повреждения axillaris.

Техника передней артротомии. В положении больного на спине делают разрез Лангенбека длиной 6—8 см вниз от передней поверхности акромиального отростка.

После рассечения фасции тупо отделяют небольшой медиальный пучок дельтовидной мышцы и, раздвинув края раны, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия двуглавой мышцы плеча. Влагалище рассекают по желобоватому зонду, сухожилие отводят латерально, а медиально оттягивают m. coracobrachialis и короткую головку двуглавой мышцы.

Рассекают капсулу сустава, причем для более широкого доступа к суставу приходится также рассекать верхнюю часть сухожилия подлопаточной мышцы, которое прикрепляется к tuberculum minus и частично к crista tuberculi minoris и под которым лежит сообщающаяся с полостью сустава слизистая сумка.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. Для этого в полость сустава вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания у заднего края дельтовидной мышцы рассекают ткани. Как сказано выше, артротомия из заднего доступа сопряжена с опасностью повреждения axillaris, основной ствол которого проходит на уровне хирургической шейки плеча в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. При рассечении тканей по выпяченному концу корнцанга эта опасность значительно снижается, поскольку эластичный нерв соскальзывает с корнцанга.

В сустав вводят два катетера (их выводят через кожу вне раны) для обеспечения приточно-отточного промывания его в послеоперационном периоде. При такой системе лечения при условии проведения антибактериальной терапии рану зашивают послойно наглухо.