V. Альдостерон реализует почечные и внепочечные эффекты.

Внепочечные эффекты альдостерона связаны с: 1) транспортом избытка Na⁺ в клетки, 2) набуханием клеток, в т.ч. эндотелия сосудов и сердца; 3) ↑ тонуса миоцитов стенок сосудов и сердца; 4) ↑ чувствительности стенок сосудов и миокарда к гипертензивным агентам, что приводит ↑ ОПСС, ОЦК и сердечного выброса.

Почечные эффекты альдостерона заключаются в стимуляции реабсорбции ионов Na⁺ в дистальных извитых канальцах. ↑ концентрации Na⁺ в плазме крови вызывает ↑ ее осмотического Р, активирует центральные и периферические осморецепторы и усиливает нейросекрецию АДГ.

АДГ ↑ проницаемость стенки дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек для жидкости, способствует формированию поперечного корково-папиллярного осмотического градиента, препятствует его размыванию и тем самым обеспечивает пара- и трансцелюлярный транспорт воды. Задержка жидкости в организме приводит к ↑ ее V в уже суженном сосудистом русле, что ↑ диастолическое А/Д! Кроме того, возрастает венозный возврат крови к сердцу, что еще более ↑ систолическое А/Д и ведет к АГ.

Следует знать! В физиологических условиях результатом этих изменений становится торможение секреции ренина с ↓ генерации ангиотензина-II, последующим ↓ продукции альдостерона, ↑ Na⁺-диуреза и возвращением водно-электролитного баланса к нормальному уровню.

VI. Происходит ↑ ОПСС, ОЦК, сердечного выброса с развитием стойкой АГ.

Ренопривная АГ - вторичная АГ, развивающаяся вследствие врождённых или приобретённых заболеваний почек, приводящих к существенному ↓ массы почечной паренхимы, вырабатывающей БАВ с гипотензивным действием.

Частота АГ составляет 2-3% (по данным клиник 4-5%) среди всех АГ.

Причиной развития является ↓ ткани почек, продуцирующей метаболиты с гипотензивным эффектом (PgE, простациклин, кинины), что наблюдается при двусторонних (гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, тубуло-интерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонних поражениях почек (пиелонефриты, опухоли, травмы, одиночная киста почки, ее гипоплазии, ТВС), нефронекрозе, тотальном нефросклерозе, гидронефрозе, удалении части почки. Наиболее частая причина: диффузный гломерулонефрит!

Патогенез. Снижение в условиях уменьшения массы почечной ткани мощности простагландинового и кининового компонентов почечной «гипотензивной системы» обусловливает доминирование РАА и других «гипертензивных» систем и развитие АГ.

В патогенезе ренопривной АГ выделяют следующие звенья: 1) ↓ массы паренхимы почек, вырабатывающей БАВ с гипотензивным действием→ 2) Дефицит кининов и Pg-вазодилататоров → 3) ↓ почечного кровотока → 4) Активация РААС → 5) ↑ синтеза альдостерона → 6) ↑ реабсорбции ионов Na⁺и воды → 7) Гипернатриемия с гиперволемией → 8) ↑ ОПСС, ОЦК, сердечного выброса → 9) Развитие ренопривной АГ.

Симптоматические эндокринные АГ (гормонозависимые) развиваются с участием 2 механизмов: 1-й реализуется через ↑ выработки и инкреции гормонов с гипертензивным действием, 2-й - через ↑ чувствительности сосудов и сердца к их влияниям. Первый путь обычно ведет к формированию соответствующей АГ, второй - к «закреплению», стабилизации гипертензивного уровня А/Д при АГ др. происхождения, включая ГБ.

•Эндокринные АГ подразделяются на АГ, связанные с расстройством функций: 1) Надпочечников; 2) Щитовидной железы; 3) Гипоталамо-гипофизарной системы; 4) Поджелудочной железы (связанные с гиперинсулинемией).

•К числу основных разновидностей «надпочечниковых» АГ относятся: 1) Кортикостероидные; 2) Катехоламиновые.

•Среди кортикостероидных АГ выделяют разновидности, вызванные гиперпродукцией преимущественно: 1) Минералокортикоидов; 2) Глюкокортикоидов.

«Минералокортикоидные» АГ обусловлены гиперпродукцией альдостерона. Роль кортикостерона и дезоксикортикостерона в развитии АГ значительно ниже. Причиной гиперпродукции альдостерона чаще всего является гиперплазия или опухоль клубочковой зоны коры надпочечников (первичный альдостеронизм или синдром Конна).

Механизм развития АГ связан с реализацией ренального и внеренального эффектов альдостерона.

«Глюкокортикоидные» АГ - следствие гиперпродукции глюкокортикоидов, что наблюдается при синдроме Иценко-Кушинга или длительном введении с лечебной целью больших доз глюкокортикоидов.

Механизм развития обусловлен 2 эффектами глюкокортикоидов: 1) при ↑ их концентрации в крови ↑ чувствительность ГМК сосудов к действию катехоламинов, ↑ продукция ангиотензиногена в печени и синтез прессорного амина - серотонина; 2) реализуется слабое минералокортикоидное действие глюкокортикоидов.

Установлено, что кортикостеромы могут продуцировать избыток не только глюко-, но и минералокортикоидов.

«Катехоламиновые» АГ развиваются вследствие значительного хронического ↑ в крови уровня катехоламинов. Причиной стойкого ↑ уровня катехоламинов, как правило, является опухоль мозгового вещества надпочечников - феохромоцитома.

Механизм гипертензивного действия избытка катехоламинов заключается в сопряженном ↑ под их влиянием тонуса стенок сосудов и работы сердца.

Следует знать! Норадреналин стимулирует в основном α-адренорецепторы и, в меньшей степени, β-адренорецепторы, приводя к ↑ А/Д главным образом за счет сосудосуживающего эффекта. Адреналин воздействует на оба вида рецепторов, вызывая положительный хроно- и инотропный эффект и вазоконстрикцию, что сопровождается развитием АГ.

В основе развития симптоматической АГ при гипертиреоидных состояниях лежит кардиотонический эффект тироксина и трийодтиронина, проявляющийся значительным ↑ МОК вследствие выраженной тахикардии (положительный хронотропный эффект), достигающей 120-160 сокращений в минуту (АГ в данном случае носит гиперкинетический характер).

Важно! Наряду с высоким систолическим А/Д наблюдается нормальное диастолическое А/Д (вследствие компенсаторного расширения резистивных сосудов и прямого повреждающего действия гормонов на их стенку).

Согласно рекомендаций ВОЗ (1999) симптоматическая АГ в условиях гипотиреоза тоже признается одной из форм вторичных АГ эндокринного генеза.

Патогенез АГ при гипотиреозе во многом остается неясным. Предполагается, что выраженное ↑ сосудистого тонуса у гипотиреоидных больных является неадекватной гемодинамической реакцией на ↓ МОК.

Кроме того, большое значение в повышении ОПСС, которое при гипотиреозе ↑ более чем на 50%, отводится мукоидному отеку и ↓ эластичности сосудистой стенки артериол.

Определенную роль в развитии АГ играет также задержка Na⁺ и воды в тканях, что обусловлено избытком кислых гликозаминогликанов и ↑ концентрации АДГ.

К узловым звеньям патогенеза АГ при гипотиреозе относятся ↓ эндотелий- и NO-зависимой вазодилатации, ↓ уровня предсердного Na⁺-уретического фактора.

Следует знать! По изменению МОК АГ при гипотиреозе является гипокинетической, а по содержанию ренина в крови - преимущественно гипорениновой. Синдром гипотиреоза сочетается с повышенными плазменными уровнями эндогенных катехоламинов, однако их физиологические эффекты в условиях дефицита тиреоидных гормонов часто не реализуются из-за ↓ чувствительности β-адренорецепторов и ↓ их числа, с чем и связана более низкая вероятность развития аритмий при гипотиреозе.

АГ, сопровождающая ряд расстройств функций гипоталамо-гипофизарной системы, также является одной из форм вторичных АГ эндокринного генеза. Она развивается вследствие ↑ продукции ядрами среднего гипоталамуса релизинг-фактор-гормонов, прежде всего кортико-, тиреолиберина (напр., при болезни Иценко-Кушинга) и ↑ секреции нейрогипофизом АДГ. ↑ концентрации в крови вазопрессина, АКТГ, глюкокортикоидов (минералокортикоидов в меньшей степени), ТТГ, Т₃, Т₄ и реализация ими своих гипертензивных эффектов на уровне клеток-мишеней приводит к ↑ ОЦК, МОК, ОПСС со значительным и стойким ↑ А/Д.

Определенное значение в ↑ АД может иметь гиперинсулинемия, наиболее часто встречающаяся при так называемом ИНСД. Гипертензивное действие инсулина может быть обусловлено его способностью стимулировать симпатическую НС и непосредственно ↑ реабсорбцию Na⁺ в почках.

Симптоматическая АГ у пожилых людей (старше 65 лет) достигает 50%, может быть изолированной систолической или одновременно систолической и диастолической.

У лиц пожилого и старческого возраста патогенетически важное значение для ↑ А/Д, кроме других факторов, имеет уплотнение стенки аорты и крупных артерий, которое приводит к ↓ эластичности стенок аорты, росту эластического сопротивления, что сопровождается ↑ систолического и ↓ диастолического А/Д.

К редким заболеваниям, проявляющимся развитием симптоматической АГ, относится коарктация аорты.

Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение аорты в области её перешейка, иногда в грудной или брюшной её части. Составляет менее 1% всех случаев АГ. В 60-70% случаев сочетается (особенно в грудном возрасте) с др. врождёнными пороками сердца и сосудов. В более старшем возрасте чаще наблюдают изолированную коарктацию аорты. Заболевание в 2-5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Патогенез. В современной литературе существуют 2 гипотезы, предполагающие происхождение АГ - «механическая» и «почечная».

Почечный генез АГ играет ведущую роль у взрослых больных, в то время как у детей основным является механический.

«Механическая» теория объясняет АГ наличием препятствия кровотоку в аорте, при этом на уровне сужения регистрируют систолический градиент Р. Систолическое А/Д в аорте значительно возрастает выше места сужения и его колебания зависят в основном от изменений МОК. ↑ Р в левом желудочке в некоторых случаях бывает очень высоким (более 300 мм рт. ст.). Этому способствует и обильное развитие коллатералей между верхней и нижней половиной туловища, их суммарный просвет может превышать просвет нормальной аорты.

Диастолическое А/Д в аорте также ↑, его подъем при коарктации аорты является признаком потери эластичности, склерозирования сосудов выше места сужения.

В случаях сочетания коарктации аорты с открытым артериальным протоком рано развивается легочная гипертензия, которая объясняется нарастанием аортально-легочного градиента Р и большим диаметром протока, что способствует тяжелому течению порока.

Согласно «почечной» гипотезы в связи с сужением перешейка аорты нарушается приток артериальной крови к почкам. Подобные нарушения гемоциркуляции в условиях компенсированного порока, а тем более в стадию его декомпенсации, приводят к повреждению различных тканевых компонентов и изменению деятельности почек.

В то же время сведения о функциональном статусе почек у больных с коарктацией аорты весьма противоречивы: одни исследователи указывают на его значительные изменения, другие наоборот их не отмечают. Так, Серов В.В. и М.А. Пальцев основной причиной АГ при коарктации аорты считают ишемию почек вследствие ↓ кровотока и Р в нисходящей части аорты. Однако исследованиями А.В. Лебедевой установлено, что у большинства взрослых больных с коарктацией аорты почечный кровоток нормальный, его адекватность поддерживается на высоком уровне за счет коллатеральных сосудов, что исключает ишемию почек. При этом у пациентов выявили ↑ активность ренина, указывающую на «заинтересованность» почек в поддержании высокого АД. Вероятно, в патогенезе гипертензивного синдрома при коарктации аорты играет роль изменение пульсового Р в почечных артериях, что отражается на функции ЮГА и включает вазопрессорный механизм, как при вазоренальной АГ (И.С. Шорманов).

Существуют предположения о том, что коарктация аорты - не локальная проблема, а часть системной сосудистой патологии, что подтверждается сочетанием в ряде случаев коарктации аорты и патологической извитости внутренней сонной артерии, артерий головного мозга, сосудов чревного ствола, сужения почечных артерий.

Клинические проявления АГ при коарктации аорты появляются в возрасте старше 15 лет. К ним относятся симптомы: 1) обусловленные АГ в проксимальном отделе аорты выше места её сужения (головные боли, носовые кровотечения); 2) связанные с перегрузкой миокарда левого желудочка (боли в области сердца, сердцебиение, одышка); 3) обусловленные НК в нижней половине тела, особенно при физической нагрузке (↑ утомляемость, слабость в нижних конечностях, боли и судороги в мышцах ног).

Для коарктации аорты также характерны: 1) Диспропорция мышечной системы верхнего и нижнего пояса (мышцы верхнего пояса гипертрофированы при относительно менее развитых мышцах таза и нижних конечностей); 2) Пульсация сосудов шеи; 3) ↑ пульсация межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки; 4) ↓ или отсутствие пульсации на нижних конечностях; 5) Разница А/Д на верхних и нижних конечностях (систолическое А/Д на верхних конечностях превышает возрастную N, а на нижних конечностях - на 50-60 мм рт. ст. ниже, чем на верхних, и часто может вообще не определяться).

Следует знать! Коарктация аорты - абсолютное показание к хирургической коррекции. При локализованной форме сужения аорты применяют метод баллонной ангиопластики. Прогноз определяется своевременностью хирургической коррекции порока. Средняя продолжительность жизни при отсутствии лечения 30-35 лет.

Открытый артериальный (боталлов) проток - соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения он облитерируется, превращаясь в артериальную связку.

Функционирование открытого артериального протока в течение первого года жизни считается врожденным пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто и составляет до 25% от их общего числа.

Важно! Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в сосудах легких и последующим развитием легочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит к гипертрофии левых отделов. Прогрессирующее ↑ сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда.

Следует знать! Степень НК и характер проявлений зависит прежде всего от диаметра и протяженности протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в легочную артерию.

Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в ↑ утомляемости, одышке. Однако наиболее характерны для порока частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором году жизни, отставание в физическом развитии.

Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) является воспаление стенок протока (боталлинит), а в более позднем возрасте - его обызвествление.

Спонтанное закрытие открытого артериального протока наблюдается редко (через боталлинит). Поэтому во всех случаях порока считается показанным оперативное лечение. Наилучшие результаты достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет. После перевязки в более позднем возрасте вследствие необратимых морфологических изменений в легких сохраняется остаточная легочная гипертензия. Кроме того, операция у взрослых опасна кровотечением вследствие прорезывания склерозированной или кальцинированной стенки протока лигатурой.

АГ вследствие органических повреждений структур мозга, участвующих в регуляции системного А/Д. Основными причинами АГ являются ЧМТ, энцефалиты, опухоли мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, очаговые ишемические поражения.

Общий патогенез АГ рассматриваемого генеза включает: 1) Прямое повреждение структур, участвующих в регуляции уровня А/Д (симпатических ядер гипоталамуса, ретикулярной формации, кардиовазомоторного центра); 2) Активация САС и комплекса ГГНТС; 3) ↑ в крови содержания прессорных гормонов: катехоламинов, тиреоидных, АДГ, кортикостероидов; 4) ↑ ОПСС, ОЦК и сердечного выброса; 5) Стойкое и значительное ↑ А/Д с развитием АГ.

Основной причиной цереброишемической АГ является ишемия головного мозга, особенно продолговатого, где расположен сосудодвигательный центр. Наиболее часто это наблюдается при церебральном атеросклерозе преимущественно ветвей внутренних сонных артерий, тромбозе магистральных сосудов мозга, опухолях, сдавливающих мозг и его сосуды.

Общий патогенез АГ включает цепь следующих патогенных процессов: 1) Длительное нарушение мозгового кровообращения; 2) Активация (при значительном ↓ перфузионного Р в сосудах мозга) САС; 3) Существенная и стойкая гиперкатехоламинемия; 4) Значительное ↑ сердечного выброса за счёт положительного хроно- и инотропного эффектов и ↑ ОПСС (благодаря сужению артериол); 5) ↑ системного А/Д с развитием АГ; 6) Потенцирование АГ в связи с ↑ pCO2 в крови, что активирует нейроны кардиовазомоторного центра и ↑ возбудимость нейронов других структур мозга, еще более активирует САС с нарастанием гиперкатехоламинемии и ведет к стойкому и продолжительному ↑ системного А/Д.

В патогенезе лекарственных АГ ведущее значение имеют: 1) Длительная вазоконстрикция вследствие стимуляции САС или прямого воздействия вазопрессоров на ГМК сосудов; 2) ↑ ОЦК и вязкости крови; 3) Активация РААС; 4) Задержка в организме избытка ионов Na⁺ и воды; 5) Активация лекарственными средствами центральных вазопрессорных механизмов.

К лекарственной АГ чаще всего приводят адреномиметики; пероральные контрацептивы; НПВС; трициклические антидепрессанты; глюкокортикоиды. Пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены, оказывают гипертензивное действие через стимуляцию РААС и задержку жидкости. НПВС вызывают АГ в результате подавления синтеза Pg, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также благодаря задержке жидкости. Трициклические антидепрессанты могут вызвать ↑ А/Д посредством стимуляции симпатической НС. Глюкокортикоиды ↑ А/Д вследствие ↑ чувствительности артериол к АТ-II и норадреналину, а также в результате задержки жидкости.

В 5-25% случаев причиной симптоматической АГ является хроническое употребление алкоголя. Среди механизмов гипертензивного действия алкоголя имеют значение: стимуляция симпатической НС, ↑ продукции глюкокортикоидов, гиперинсулинемия, ↑ захвата ионов Сa²⁺ клетками и ↑ ОПСС под влиянием алкоголя.

Примером вторичных АГ является и симптоматическая АГ вследствие беременности. Частота ее достигает 10%, а эссенциальной АГ при беременности - 3%. Следует знать! Физиологическим изменением А/Д при беременности можно считать его умеренное ↓ в течение первых двух триместров с возвращением А/Д к исходному уровню в ее последний триместр.

Считают, что у больной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое А/Д у нее ↑ от исходного уровня (до беременности) на 30 мм рт. ст., а диастолическое А/Д - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие АГ вследствие беременности констатируют при А/Д выше, чем 140/90 мм рт. ст. Достоверно об эссенциальной АГ у беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных клинических проявлениях АГ (головные боли, носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по ГБ.

В зависимости от её стадии нарастает риск осложнений для беременной и для плода: развитие преэклампсии и эклампсии, преждевременная отслойка плаценты, перинатальная гибель плода (более 4% случаев), ИМ и кровоизлияния в головной мозг у беременной.

Преэклампсия - синдром с клиникой, характерной для нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, нарушения зрения, тошнота, рвота, боли в подложечной области), развивающийся во 2-й половине беременности.

Важно! Основная причина - спазм периферических сосудов. При нормально протекающей беременности вазоконстрикторы разрушаются ферментами и/или нейтрализуются веществами плаценты, что препятствует ↑ А/Д выше N. У беременных же с преэклампсией наблюдается недостаточность энзимов и локально образующиеся вазоконстрикторные агенты вызывают спазм артериол и ↓ плацентарного кровотока. В результате ↓ кровоснабжение плода и происходит задержка его развития. Вазоконстрикторы, циркулирующие в сосудистой системе беременной, вызывают у нее АГ и ↓ почечного кровотока, что приводит к гипоксии клубочков почки, протеинурии, задержке воды, отёкам. В основе развития АГ при этом лежит активация РААС и ↓ на системном уровне образования и высвобождения Pg-вазодилататоров при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазоконстрикторов - тромбоксанов. Причиной такого нарушения обмена производных арахидоновой кислоты служат патогенные сдвиги синтеза стероидов в плаценте.

К факторам риска преэклампсии относятся: 1) Возраст беременной (чем он выше, тем ↑ вероятность преэклампсии); 2) Первые роды (риск развития преэклампсии ↑ у первородящих женщин экстремального детородного возраста т.е. подростков и женщин старше 35 лет); 3) Генетические аспекты (дефекты гена ангиотензиногена, недостаточность фактора свёртывания V, дефицит эндотелиальной синтазы 3 оксида азота).

Характерны следующие проявления: 1. Периодически нарастающее ↑ А/Д; 2. Внезапное и быстрое ↑ массы тела (более 900 г/нед), связанное с патологической задержкой жидкости (возможны отёки); 3. Протеинурия (незначительная и обычно развивается вскоре после АГ); 4. Сильная головная боль (часто в области лба, которая порой не купируется наркотиками, предшествует появлению судорог); 5. Усиление сухожильных рефлексов (частый предвестник судорог); 6. Боли в эпигастрии (предвестник судорог); 7. Нарушения зрения (от слабого «затуманивания» зрения до слепоты), обусловленные спазмом артериол, ишемией и отёком сетчатки, иногда её отслойкой.

К осложнениям преэклампсии относятся: ГК, острый некроз печени, отёк лёгких, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода, эклампсия.

Эклампсия – синдром, развивающийся в 3-м триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения, проявляющийся судорогами с потерей сознания, которые не связаны с какой-либо другой церебральной патологией (эпилепсией, инсультом и др.).

Важно! Всегда сопровождается АГ, отёками, протеинурией, нарушением сознания, возможно ДВС, тромбоцитопенией, нарушением функций печени, ОПН.

Прогноз: у 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает АГ, у 5% - АГ тяжёлого течения, у 2% - снова эклампсия.