III. Эссенциальная (первичная) аг: классификация, этиология, патогенез.

Эссенциальная АГ (ГБ) - хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным ↑ А/Д при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем. ↑ А/Д составляет ее главное содержание (сущность).

Классификация.

•По клиническому течению различают: 1) Пограничную; 2) Гиперадренергическую; 3) Гипергидратационную; 4) Злокачественную формы эссенциальной АГ.

Пограничная АГ наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, характеризуется колебаниями А/Д от N до 140/90-149/94 мм рт. ст. Нормализация А/Д происходит спонтанно. Признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.

Встречается примерно у 20-25% лиц. Из них у 30% пограничная АГ сохраняется многие годы или всю жизнь, у 20% затем развивается мягкая, умеренная или выраженная эссенциальная АГ, у остальных А/Д со временем нормализуется.

Гиперадренергическая АГ проявляется в начальном периоде заболевания (у 15% больных сохраняется и в дальнейшем), характеризуется синусовой тахикардией, неустойчивым А/Д с преобладанием систолического компонента, потливостью, гиперемией лица, чувством тревоги, пульсирующими головными болями.

Гипергидратационная АГ (Na⁺-, объёмозависимая) проявляется отёчностью лица, параорбитальных областей, колебаниями диуреза с преходящей олигоурией, постоянными распирающими головными болями.

Злокачественная АГ - быстро прогрессирующее ↑ А/Д до очень высоких величин, с преимущественным ↑ диастолического А/Д (более 120 мм рт. ст.) с нарушением зрения, развитием энцефалопатии, отёка лёгких, ОПН.

Этиология ГБ. Установить причину развития АГ обычно не удается. Диагноз ГБ устанавливают путем исключения вторичной АГ.

Развивается вследствие повторного, как правило, затяжного психоэмоционального стресса, носящего отрицательный эмоциональный характер.

Наиболее значимые факторы риска изложены выше. Среди различных генетических факторов, способствующих развитию первичной АГ, наиболее широко обсуждается роль нарушений клеточных мембран (Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов).

Важно! Полагают, что наследственный фактор реализует себя через генетически детерминированные дефекты трансмембранного переноса ионов, которые обусловливают ↑ содержания ионизированного Сa²⁺ в цитозоле ГМК стенки артериол, ↑ пассивного входа Na⁺ в клетку, ↓ способности Na⁺-К⁺ насоса выводить Na⁺ из клетки и др.

Изменения клеточных мембран могут сказываться также на состоянии (активности) симпатической НС, РААС, эффекторных органов (почки, ГМК). Определяемые генотипом нарушения трансмембранного переноса ионов ведут к задержке во внутренней среде Na⁺, росту преднагрузки сердца и устойчивому усиленному спазму сосудов сопротивления.

Генетический фактор в развитии эссенциальной АГ может реализовать себя и через патогенную экспрессию генома эндотелиоцитов, при которой ↓ образование и высвобождение ими эндогенных вазодилататоров (NО, простациклина, PgЕ и др.).

Генетические нарушения следует рассматривать как фон, на котором те или иные изменения регуляции кровообращения быстрее приводят к ↑ А/Д.

В патогенезе ГБ выделяют 3 стадии.

Важно! На начальном этапе своего развития ГБ является вариантом нейрогенной АГ (центрогенной), на последующих ее этапах включаются другие «гипертензивные» механизмы: почечные, рефлекторные нейрогенные, эндокринные, гемические. Последовательность их включения и удельный вес в развитии ГБ у каждого пациента имеет свои индивидуальные особенности.

Стадия I ГБ (транзиторная или становления) характеризуется повторными, преходящими, более или менее длительными эпизодами ↑ А/Д выше N. При этом признаки поражения внутренних органов отсутствуют!

Стадия I обеспечивается включением центрогенного нейрогенного механизма, инициальным звеном для которого является невроз. Центрогенный механизм включает: 1) Перенапряжение и срыв в условиях воздействия отрицательного повторного или затяжного психоэмоционального стресса основных корковых нервных процессов, нарушение их сбалансированности и подвижности с развитием невроза. 2) Формирование корково‑подкоркового комплекса устойчивого и ↑ возбуждения, охватывающего симпатические ядра заднего отдела гипоталамуса, с распространением на адренергические структуры ретикулярной фармации и кардиовазомоторный центр. 3) Усиление прессорных (гипертензивных) влияний на ССС, которое реализуется по взаимозависимым нервному и гуморальному каналам.

Нейрогенные гипертензивные эффекты заключаются в устойчивой гиперкатехоламинемии, симпатической стимуляции сосудистой стенки и миокарда. При этом усиливаются симпатические влияния:

1) на стенку артериол, что приводит к длительному функциональному спазму последних с продолжительным сужением их просвета, сопровождающегося ↑ ОПСС от транзиторного (вначале) до патогенно постоянного (благодаря развивающейся со временем гипертрофии ГМК артериол и дальнейшего сужения просвета сосудов, потенцирующих АГ);

2) на стенку венул и вен с сужением их просвета, ↑ возврата венозной крови к сердцу и, в связи с этим (в рамках реализации механизма гетерометрической саморегуляции или закона Франка-Старлинга) - ↑ ударного и сердечного выброса;

3) на сердце, что, благодаря реализации катехоламинами своих положительных хроно‑ и инотропных эффектов, потенцирует ↑ сердечного выброса и А/Д.

Конечным результатом повышенного влияния симпатической НС на ССС является ↑ МОК и ОПСС. В основе ↑ МОК может лежать ↑ ЧСС, ↑ сократительной активности миокарда и ↑ возврата венозной крови к сердцу из-за ↑ тонуса вен.

Важно! ↑ сопротивления кровотоку на начальных этапах заболевания обусловлено ↑ тонуса ГМК при отсутствии органических изменений сосудистой стенки! Устойчивое возбуждение симпатических центров через гиперкатехоламинемию и нервную симпатическую стимуляцию сосудистой стенки приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню ОПСС, который обусловливает АГ.

Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что развитие ГБ обусловлено сочетанием генетических нарушений и изменений регуляции кровообращения, возникающих при жизни человека. Сегодня патогенез ГБ рассматривается как многофакторный процесс, при этом роль различных факторов в ↑ А/Д у различных больных далеко не одинакова. Эти различия проявляются даже в особенностях изменения системной гемодинамики у больных с начальными проявлениями ГБ (так называемая "мягкая" или "легкая" АГ). В целом у больных этой группы отмечается наклонность к ↑ сердечного выброса, обусловленному ↑ ЧСС при отсутствии существенных изменений ОЦК.

Следует знать! У здорового человека при ↑ МОК (во время физической нагрузки) происходит адекватное ↓ ОПСС, которое нивелирует влияние ↑ МОК на уровень А/Д, обеспечивая поддержание его в нормальном диапазоне. Расширение артериол с адекватным ↓ ОПСС в условиях ↑ МОК позволяет удовлетворить потребности работающих органов в кровоснабжении.

Важно! На раннем этапе развития ГБ у лиц в возрасте до 30 лет нередко наблюдают отсутствие гемодинамической реакции снижения ОПСС в ответ на физическую нагрузку. В ряде случаев периферическое сопротивление кровотоку имеет тенденцию к ↓, но не может рассматриваться как адекватное применительно к высоким значениям МОК.

Одной из особенностей гемодинамики в стадии I ГБ, определяющим высокие значения сердечного индекса, является ↑ возврата венозной крови к сердцу с ↑ центрального (кардиопульмонального) V крови из-за ↑ тонуса вен большого круга кровообращения с ↓ их емкости. Однако даже в пределах этой стадии заболевания у лиц с одинаковыми значениями А/Д отмечается значительный диапазон колебаний основных показателей системной гемодинамики.

У части пациентов в основе ↑ А/Д лежит преимущественное ↑ сердечного выброса (гиперкинетический тип), у других - умеренное ↑ как сердечного выброса, так и ОПСС (эукинетический тип) или же изолированное ↑ сосудистого сопротивления кровотоку (гипокинетический тип).

У больных с начальными проявлениями гиперкинетического типа первичной АГ ↑ МОК связано с ростом влияний симпатической НС на ССС, что проявляется в ↑ ЧСС и сократимости миокарда. Уже в этот период наблюдается ↓ вагусных воздействий на сердце с ↓ парасимпатического контроля хронотропной функции сердца.

↑ симпатической стимуляции ССС может быть связано с изменениями импульсной активности симпатических нервов и метаболизма норадреналина на уровне "нервное окончание - синаптическая щель". К числу последних относятся возможное ↑ выделения норадреналина в синаптическую щель во время симпатической стимуляции и нарушение механизма его обратного захвата (геирtake). В основе этих нарушений могут лежать ↓ количества и чувствительности пресинаптических адренорецепторов, которые по механизму обратной связи регулируют выброс норадреналина, ↓ активности Na⁺-К⁺ насоса, способствующего облегчению выделения норадреналина из нервных терминалей.

Важно! Значительное влияние на выраженность гемодинамического ответа при стимуляции симпатической НС оказывает функциональное состояние постсинаптических адренорецепторов, расположенных на мембранах ГМК сосудов и сердца. Эти рецепторы взаимодействуют с норадреналином, выделяющимся из нервных окончаний, поэтому ↑ их числа или чувствительности может быть одним из ведущих факторов ↑ реактивности ГМК сосудов и ↑ сопротивления кровотоку.

Что же касается содержания в крови гормональных катехоламинов, то большинство исследователей не выявили ее существенных изменений, хотя для больных с начальными проявлениями ГБ характерен больший по сравнению с N подъем их концентрации в ответ на эмоциональные и физические нагрузки.

У пациентов в начальной стадии ГБ отмечается активация гуморальных депрессорных систем почек (в частности, ↑ синтеза Pg - вазодилататоров), что может расцениваться как компенсаторная реакция в ответ на ↑ А/Д.

Важно! У молодых людей с предрасположенностью к ГБ ОПСС остается на патологически высоком уровне, который можно признать нормальным только в условиях покоя. Высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения ГМК стенки резистивных сосудов ведут к ↑ потребления свободной энергии их миоцитами, что служит стимулом для гипертрофии последних. Гипертрофия миоцитов стенки сосудов сопротивления служит одной из причин ее утолщения, которое сужает просвет резистивных сосудов. Сужение артериол придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой.

По мере старения патологически высокий уровень ОПСС нередко становится основной причиной устойчивого ↑ А/Д.

Стадия II ГБ характеризуется стабилизацией А/Д на повышенном уровне, который обеспечивают эндокринный, гипоксический, рефлексогенный, гемический механизмы! Следует знать! На данной стадии регистрируются стабильно повышенное А/Д, а также признаки поражения тканей и внутренних органов (гипертрофия сердца, выраженный атеросклероз и артериосклероз, нефросклероз и др.).

Эндокринный механизм обеспечивается стимуляцией продукции и инкреции в кровь гормонов с гипертензивным действием: иррадиация устойчивого возбуждения на другие центральные подкорковые «гипертензивные» системы приводит к активации нейронов средней и передней групп ядер гипоталамуса с выбросом релизинг-фактор-гормонов (кортико- и тиреолиберинов) и секрецией нейрогипофизом АДГ, что сопровождается ↑ концентрации в крови вазопрессина, минерало‑ и глюкокортикоидов, катехоламинов, Т₃, Т₄ с реализацией ими на уровне клеток-мишеней своих гипертензивных эффектов. Это, параллельно с активацией симпатической НС, обеспечивает потенцирование степени и длительности сужения артериол и венул, ↑ ОПСС, ↑ возврата венозной крови к сердцу (в связи с веноконстрикцией), ↑ ОЦК, ↑ МОК. Указанные эффекты закрепляют повышенный уровень А/Д или ↑ его дополнительно.

Метаболическое звено патогенеза ГБ включает почечные и органо-ишемические гипертензивные механизмы, которые проявляются избытком БАВ с гипертензивным действием, ↓ образования БАВ с гипотензивным эффектом.

Важно! Среди механизмов, обеспечивающих стабилизацию А/Д и его сохранение на высоких цифрах, наиболее характерным изменением гемодинамики является значительное ↑ сопротивления кровотоку, обусловленное не столько функциональными, сколько органическими изменениями мелких артерий и артериол большого диаметра (гипертрофия мышечного слоя, ↑ содержания соединительной ткани, ↑ жёсткости артерий), приводящие к ↓ их внутреннего диаметра. Органические изменения в сосудах становятся основной причиной, определяющей стабилизацию А/Д на высоких цифрах. Сердечный индекс и ОЦК имеют тенденцию к ↓. Типичным для больных этой группы является резкое ↑ регионарного сопротивления кровотоку в почках с ↓ эффективного почечного кровотока. Когда сужение сосудов сопротивления захватывает приводящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной, но и почечной сосудистой, часто приобретая злокачественный характер. По мере прогрессирования АГ ↓ скорость клубочковой фильтрации и ↑ количество больных, задерживающих Na⁺ при солевых нагрузках.

↓ Na⁺-уретической функции почек наблюдается примерно у 1/3 пациентов (так называемые сольчуствительные лица). Хотя в базальных условиях содержание Na⁺ в плазме и Эr, равно как и его суточная экскреция с мочой, не отличаются от N, у сольчуствительных лиц отмечается замедленное выведение Na⁺ при солевых нагрузках.

По мере прогрессирования морфологических изменений в почках и ↓ их Na⁺-уретической способности ↑ и роль ренопривных механизмов почек в поддержании АГ.

Активность ренина плазмы имеет тенденцию к ↑, хотя диапазон ее значений колеблется в широких пределах. У абсолютного большинства больных с установившейся первичной АГ активность ренина плазмы оказывается нормальной (норморениновые формы ГБ), у меньшей части - ↑ (гиперрениновые) или ↓ (гипорениновые). При нормальной активности ренина в плазме крови у таких пациентов выявляют ↑ секреции альдостерона, ↓ кровотока в почках, задержку в организме Na⁺ и усиленную реакцию сосудов сопротивления на влияния АТ-II как вазоконстриктора.