Проницаемость молекулы НПВП через ГЭБ и возможность достижения быстрого аналгезирующего эффекта

Центральные механизмы действия - быстрое устранение боли

Снижение синтеза ПГ в головном и спинном мозге

Анальгетическое воздействие на таламические центры болевой чувствительности

Активация эндогенной опиоидной системы- увеличение выброса эндогенных опиоидных пептидов

Блокада NMDA- рецепторов

Подавление афферентных болевых сигналов, опосредованных:

Брадикинином

Серотонином

G – протеином

1.Адаптировано по данным :

Боль. Практическое руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: РАМН, 2012.

3. Жаропонижающий эффект

При инфекционных заболеваниях эндогенные пирогены (ИЛ-1!) мобилизуются из лейкоцитов, повышают активацию ПГ Е2. Повышается содержание цАМФ в гипоталамусе, нарушается нормальное соотношение ионов Na и Ca, что изменяет активность нейронов терморегулирующих структур мозга –усиливается теплообразование и снижается теплоотдача.

НПВП ограничивают выделение ПГ Е2 и снижают активность цАМФ, восстанавливают соотношение ионов в ликворе, повышают теплоотдачу и снижают теплообразование.

Снижают передачу возбуждения в ядрах гипоталамуса на фоне уменьшения содержания серотонина, адреналина и ацетилхолина.

НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие).

44

4. Антиагрегационный эффект

В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана.

Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней).

Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.

45 Business Use Only

5. Иммуносупрессивный эффект

Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

46

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

•1. Ревматические заболевания

•Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

•Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.

•2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

•Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).

•3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.

•4. Почечная, печеночная колика.

•5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные и посттравматические боли.

•6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).

•7. Профилактика артериальных тромбозов.

•8. Дисменорея.

•НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с

повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2a. Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.

•Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным

курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются

48 Business Use Only

редко.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно- кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости, наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы аспирина.

•Индометацин и фенилбутазон не следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

•НПВС должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС.

•Для больных гипертензией или сердечной недостаточностью следует выбирать те НПВС, которые в наименьшей степени влияют на почечный кровоток.

•У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС.

49 Business Use Only

НПВП : длительность приема

•Длительность приема НПВП должна соответствовать продолжительности боли :

•При острой НБС достаточно приема НПВП в течение 7–14 дней

•Если боль сохраняется, курс лечения может быть продлен до 4–8 недель

Адаптировано Каратеев А.Е. с соавт. Современная ревматология, том 9,№1 (2015)

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Желудочно-кишечный тракт

•Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% – эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2-5% – кровотечения и перфорации.

•В настоящее время выделен специфический синдром – НПВС-гастродуоденопатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них – органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.

•Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:

1)торможение синтеза простагландинов в слизистой;

2)уменьшение опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбонатов;

3)появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.

•Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастродуоденопатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование (1).

•Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют

аспирин, индометацин и пироксикам (1).

51 Business Use Only

Почки

•Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки.

•I. Путем блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления.

•Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон.

•II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит(так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отношении является фенацетин.

Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициалъного нефрита.

•Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков.

52 Business Use Only