3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Экзамен / Obsch_khirurgia_Zadachi_1

31

-токсическая фаза (24-72 часа) -терминальная фаза (более 72 часов)

На кафедре общей хирургии РостГМУ применяется более усовершенствованная классификация

ЗАДАЧА № 90

Больной Н., 46 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении в течение 10 дней с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония. На фоне проводимой антибактериальной и дезинтоксикационной терапии сохраняется высокая температура до 390 С, ознобы, недомогание. Внезапно состояние больного ухудшилось, появилась одышка, цианоз, боли в правой половине грудной клетки, стали нарастать признаки интоксикации. На рентгенограмме грудной клетки справа определяется горизонтальный уровень жидкости и тень спавшегося легкого. В общем анализе крови - лейкоцитоз 15,0х109/л со сдвигом формулы влево до юных форм.

1.Какое осложнение развилось у больного?

2.В чем причина данного состояния?

3.Предложите лечение.

-Перфорация абсцесса лёгкого в плевральную полость в результате гнойного расплавления тканей – пиопневмоторакс.

-Лечение: торакоцентез, дренирование плевральной полости, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

ЗАДАЧА № 91

В приемник хирургического отделения поступил больной с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту зловонным содержимым, повышение температуры до 38,50 С. При обследовании установлено, что болен в течение 4 суток. В начале заболевания боли локализовались в правой подвздошной области, в последующем распространились по всему животу. При объективном осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы серо-землистой окраски, черты липа заострены, язык сухой, покрыт коричневыми корками, живот равномерно вздут. Пальпация живота резко болезненна во всех отделах, перистальтика не выслушивается, определяется положительный симптом ЩеткинаБлюмберга во всех отделах. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются раздутые петли кишечника без горизонтальных уровней жидкости, при ультразвуковом исследовании - в брюшной полости свободная жидкость. При установке назогастрального зонда выделилось большое количество застойного желудочного содержимого.

1.О каком заболевании идет речь?

2.Укажите стадию клинического течения данного заболевания?

3.Какова тактика лечения?

4.Может ли такой больной быть оперирован сразу с момента поступления?

-Речь идёт о распространенном перитоните, терминальная фаза (по К.С.Симоняну, 1971).

-Лечебная тактика: предоперационная подготовка в течение 2-3 часов (дезинтоксикационная терапия, коррекция функции почек, сердца, лёгких и др.)., аппендэктомия, санация брюшной полости (10-12 литров раствора), назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости, лечение в реанимационном отделении (или палате интенсивной терапии). Сразу оперировать нельзя, необходима предоперационная подготовка!

ЗАДАЧА № 92

У больной 22 лет отмечается сильная головная боль, высокая температура тела, проливные поты, потрясающий озноб. При осмотре: нарушение сознания, бледность кожных покровов, резкая тахикардия 140 уд. в мин., АД 90/60 мм рт.ст.

1.Какое состояние развилось в данном случае, если стало известно, что больная за несколько часов до этого выдавила фурункул на верхней губе?

2.Какое лечение Вы предложите?

33

Такое состояние развилось на фоне абсцесса правого легкого.

1.Каковы причины данного состояния больного?

2.Какое лечение должен получать больной?

1.Причиной данного состояния является развитие сепсиса (септикопиемия).

2.Показано оперативное лечение по поводу абсцесса правого лёгкого (пункция и дренирование гнойника), антибиотикотерапия (аминогликозиды, цефалоспорины 3-4 поколений, комбинациа антибиотиков), дезинтоксикационная терапия, витамины, иммунотерапия, стимуляторы жизненно важных органов, внутривенные инфузии гипохлорита натрия, гипербарическая оксигенация (ГБО).

Информационный материал. При сепсисе возможны два вида течения патологического процесса – сепсис без образования вторичных гнойных очагов (септицемия) и сепсис с образованием гнойных метастазов в различных органах и тканях (септикопиемия).

ЗАДАЧА № 96

У больного после ранения грудной клетки развился гнойный плеврит, который осложнился сепсисом. Больному в течение длительного времени производилась антибиотикотерапия (с учетом чувствительности микроорганизмов), дезинтоксикационная терапия, переливание крови физиотерапевтические процедуры. Отмечена тенденция к выздоровлению.

1.Какое лечение еще можно назначить с целью ускорения выздоровления?

2.В чем его суть?

3.Методика контроля за эффективностью лечения?

1.Больному необходимо выполнить самое важное – дренировать плевральную полость. Для чего с помощью троакара выполняют торакоцентез в 7 межреберье по заднеаксилярной линии и ставят дренаж по Бюлау или вакуумный электроотсос. К проводимому лечению следует добавить перелевание белков (плазмы) и иммунотерапию (иммуностимуляторы. Иммуномодуляторы).

2.Контроль за лечением следует осуществлять по контрольными рентгенограммам, иммунограммам и анализам крови (в том числе и посев крови на стерильность).

ЗАДАЧА № 97

У раненого Н. 25 лет при хирургической обработке огнестрельной раны упало давление. Хирург прекратил дальнейшую ревизию раны и наложил редкие швы. Состояние больного улучшилось. Однако, через двое суток у него появились распирающие боли в области операционной раны, крепитация вокруг нее, пульс 120 уд. в минуту. Температура тела 37,80 С.

1.О каком осложнении идет речь?

2.Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному?

-У больного имеется анаэробная инфекция (газовая гангрена).

- Лечебные мероприятия: снять швы, развести края и стенки раны, выполнить «лампасные» разрезы

мягких тканей (с рассечением фасции футляров), удалить нежизнеспособные ткани, на рану поместить салфетки обильно смоченные перекисью водорода (марганцовокислым калием), ГБО. Вводят 150 тыс. ЕД противогангреозной сыворотки (против трёх возбудителей), антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия.

ЗАДАЧА № 98

У раненого С., 52 лет, обнаружено распространение газовой гангрены с правой голени до средней трети бедра.

1.Какое оперативное вмешательство показано больному?

2.Какое специфическое лечение необходимо провести?

3.Применима ли в этих случаях оксигенобаротерапия?

34

1.Необходима срочная операция – «лампасные» разрезы (рассечение фасциальных футляров мышц, удаление некротизированных тканей), иммобилизация конечности. В тяжёлых (запущенных) случаях гильотинная ампутация конечности.

2.Специфическое лечение: во время операции ввести внутривенно капельно 150 тыс. ЕД противогангренозной сыворотки (разводят

ЗАДАЧА № 99

У больного М. 26 лет на третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота, разрыва сигмовидной кишки, разлитого калового перитонита появился отек мягких тканей передней брюшной стенки в окружности послеоперационной раны, пальпаторно крепитация воздуха в подкожной клетчатке, выраженная интоксикация. При снятии швов и ревизии раны выделилось зловонное отделяемое с геморрагическим оттенком, подкожная клетчатка некротизирована, стенки и дно раны покрыты грязно-зеленым налетом.

1.О развитии какой инфекции следует думать?

2.Какова продолжительность инкубационного периода при этом заболевании?

3.Какие антисептики применяют для обработки ран при подозрении на эту инфекцию?

4.Какой физический метод используют в комплексном лечении данной инфекции?

-Следует думать о развитии анаэробной неклостридиальной инфекции.

-Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем трое суток).

-Необходимо снять швы, развести края и стенки раны, выполнить ревизию раны, раскрыть все карманы и затёки, выполнить широкую некрэктомию (удалить мёртвые ткани в пределах здоровых тканей), рану передней брюшной стенки обильно обработать марганцовокислым калием. Назначить в/венную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, метранидазол (метрагил).

-Гибербарическая оксигенация.

ЗАДАЧА № 100

Мужчина, 43 лет, вскапывая землю в саду, незначительно поранил себе лопатой левую голень. Поверхностная рана через 3-4 дня покрылась коричневатым струпом и практически не беспокоила больного. Однако, через 10 дней после травмы у него появились сильные головные боли, слабость, обильная потливость, незначительные боли в области раны, а также некоторое напряжение и подергивание мышц вокруг нее. Вскоре больной отметил появление утомляемости жевательных мышц и их стойкое напряжение при приеме пищи, что затрудняло открывание рта. Участковый врач, к которому обратился больной с указанными жалобами, направил его к стоматологу.

1.Правильно ли поступил участковый врач?

2.Какое заболевание имеется у больного?

3.В каком отделении он должен находиться?

4.Какое лечение необходимо проводить больному в данном случае?

-Участковый врач поступил неправильно.

-У больного столбняк.

-Больной должен находиться в реанимационном отделением с диагнозом – столбняк.

-Лечение: миорелаксанты, искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), антибиотики широкого спектра действия, введение противостолбнячной сыворотки (разовая доза 100-150 тыс. ЕД, курсовая – 200-350 тыс. ЕД), противостобнячный иммуноглобулин (разовая доза 10 тыс. ЕД, курсовая – 20-5- тыс. ЕД). при

ЗАДАЧА № 101

В отделение реанимации поступил 12-летний ребенок в крайне тяжелом состоянии. Со слов родителей, около недели назад, бегая босиком по земле, он уколол подошву стопы колючкой. При поступлении у больного отмечались повышение температуры тела до 420 С, учащение пульса до 130 в минуту и увеличение частоты дыхания до 32 в минуту. На этом фоне у ребенка наблюдалось судорожное сокращение мышц лица с образованием глубоких морщин на лбу и щеках. Периодически приступы судорог распространялись на мышцы шеи, спины, конечностей, что сопровождалось

35

спастическим сокращением этих мышц и резким переразгибанием туловища и конечностей.

1.Какой диагноз должен быть поставлен?

2.Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

3.Какие неотложные реанимационные мероприятия долины быть проведены в первую очередь?

4.Какое лечение необходимо проводить в таких случаях?

1.У ребёнка имеется тяжёлая форма столбняка (затрудненное дыхание, тахикардия, судороги, высокая температура, опистотонус).

2.Тяжесть состояния больного связана в первую очередь с развитием острой гипоксии (соответственно с нарушением газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия).

Рис. Опистотонус при столбняке

3.Неотложные мероприятия: ИВЛ, миорелаксанты, барбитураты (транквилизаторы), дезинтоксикационная терапия, охранительный режим, введение противостолбнячной сыворотки, антибиотикотерапия, общеукрепляющая терапия (зондовое питание при тризме).

4.Следует осуществлять профилактику вторичных осложнений – пневомния, сепсис, пролежни и др.

Информационный материал. Различают три формы течения столбняка. При лёгкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания (дисфагия) и жевания за счёт тризма мышц, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.

При стеднетяжёлой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус (см. рис.) При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затрудненное

дыхание, высокая температура

ЗАДАЧА № 102

Молодая женщина, 29 лет, работница животноводческой фермы, обратилась к хирургу районной больницы в связи с наличием у нее на правом предплечье небольшой некротической язвочки с обильным серозным отделяемым и вдавленным темным центром, окруженной воспалительным ободком и венчиком из везикул, располагающихся на уплотненном основании, с наличием достаточно выраженного отека окружающих тканей. Температура тела больной - 37,40 С, болевой синдром, несмотря на выраженный отек предплечья, практически отсутствует. Хирург после осмотра больной поставил диагноз: абсцедирующий карбункул правого предплечья, после чего под местной анестезией произвел рассечение инфильтрата, однако, гноя не получил. После операции хирург отпустил больную домой, назначив ей явиться в больницу для перевязки, через 2-3 дня.

1.Правильно ли был поставлен диагноз?

2.Правильная ли была выбрана лечебная тактика?

3.Что бы предприняли Вы для организации лечения этой больной и в чем бы оно заключалось?

-Диагноз был поставлен неправильно.

-У больной имеется сибиреязвенный карбункул, вскрывать нельзя, так как может произойти генерализация процесса.

-Больного необходимо госпитализировать в стационар (изоляция в инфекционном отделении), где проводится специфическое лечение: лошадиный сибиреязвенный иммуноглобулин, дезинтоксикационная терапия (гемодез и др.).

37

выявлено, что контуры сустава сглажены, ткани его отечны, при пальпации - умеренная болезненность. Активные и пассивные движения резко ограничены из-за выраженной болезненности, крепитации нет. На рентгенограмме костных повреждений нет.

1.Чем обусловлено состояние больной?

2.Какое лечение Вы назначите?

-У пациентки имеется растяжение связок голеностопного сустава.

-Лечение: анальгетики, в первые часы холод (грелка со льдом) на сустав, восьмиобразная повязка на сустав, иммобилизация (гипсовая лангета), возвышенное положение конечности. Со второго дня после травмы назначают согревающие (рассасывающие) компрессы (с магнезией, полуспиртовые), физиопроцедуры (УВЧ).

ЗАДАЧА № 106

В приемное отделение доставлен больной с места катастрофы. Из анамнеза выяснено, что при столкновении автомобилей пострадавший ударился головой, потеряв на несколько минут сознание. В настоящее время беспокоят головокружение, слабость, легкая тошнота. Пульс 66 уд. в мин. АД 120/70 мм рт.ст. На обзорных рентгенограммах черепа костных повреждений нет.

1.Чем обусловлено состояние больного?

2.Какое лечение Вы назначите?

3.Каким специалистом должен быть осмотрен пациент?

- Сотрясение головного мозга.

- Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, транквилизаторы, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, уротропин, гипертонический раствор хлорида натрия, 25% раствор магнезии и др.), анальгетики, снотворные.

- Исследования: краниограмма в 2-х проекциях, электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (при необходимости). Больной должен быть осмотрен невропологом.

Внимание! Препараты снотворного и седативного действия назначают через 2-3 дня после травмы, чтобы не пропустить момент появления симптомов сдавления головного мозга.

Информационный материал. Сотрясение мозга – травма головного мозга без нарушения анатомической целостности, сопровождающаяся непрдолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга – кратковременная потеря сознания (или его затемнения) от нескольких минут до 1-2 часов. Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Нередко пострадавший не помнит события, происшедшие до травмы – ретроградная амнезия.

ЗАДАЧА № 107

В стационар доставлен больной без сознания. При осмотре повреждения костей не обнаружено. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 56 уд. в минуту. Сухожильные рефлексы на правой ноге и руке не определяются. Сопровождающий больного сотрудник сообщил, что пострадавший упал с высоты 1,5 м, ударившись головой.

1.Чем обусловлено состояние больного?

2.Какие дополнительные исследования назначите Вы для подтверждения диагноза?

3.Предложите лечение.

-Ушиб головного мозга.

-Необходимо выполнить рентгенснимок черепа (краниограмму) в 2-х проекциях, ЭЭГ, компьютерная томография.

-Лечение: строгий постельный режим (от 2-х до 4-х недель), дегидратационная терапия, диуретики, атибиотикотерапия, анальгетики

ЗАДАЧА № 108

В приемное отделение доставлен пострадавший. Из анамнеза выявлено, что 2 часа назад он был избит неизвестными лицами. Жалуется на слабость, головокружение, потерю сознания, боли в левой половине живота. При обследовании: пульс 122 уд. в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий,

38

болезнен в левой половине, где на передней брюшной стенке небольшая гематома. В отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. В анализе крови: Нb 90 г/л, эритроциты 3,0х1012/л.

1.Чем обусловлено состояние больного?

2.Какая хирургическая помощь должна быть оказана больному?

-Внутрибрюшное кровотечение, разрыв селезёнки (возможен симптом «Ваньки-встаньки» - при укладывании больного на спину, он садится).

-Состояние больного обусловлено травмой и кровотечением. Для диагностики используют УЗИ, лапароскопию.

-Лечение: спленэктомия, реинфузия крови. При краевых повреждениях селезенки возможно ушивание повреждения.

ЗАДАЧА № 109

У пострадавшего закрытая травма грудной клетки слева. Отмечается боль в левой половине грудной клетки при вдохе. Аускультативно слева - ослабление дыхания, перкуторно - также притупление звука. В общем анализе крови – анемия.

1.Какова причина изменений, выявленных при обследовании больного?

2.Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3.Предложите лечение.

-Гемоторакс.

-Рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости.

-Лечение: при малом и среднем гематороксе – торакоцентез, дренирование; при большом – торакотомия, остановка кровотечения, реинфузия крови. В настоящее время при гемотораксе возможна торакоскопия с лечебным эффектом

ЗАДАЧА № 110

В составе бригады машины скорой помощи Вы прибыли на место происшествия. У больного обнаружен открытый пневмоторакс слева.

1.Какой объем первой медицинской помощи Вы окажете?

2.Как поступите с больным дальше?

-Оптимальный объём первой медицинской помощи – асептическая окклюзионная повязка. Транспортировка в хирургический стационар (лучше в торакальное отделение).

-При появлении признаков плевропульмонального шока назначают анальгетики, дыхательные аналептики, кардиотоники, гемодинамические кровезаменители, выполняют шейную вагосимпатическую новокаиновую

ЗАДАЧА № 111

Больная, 22 лет, доставлена в хирургическое отделение после травмы живота и поясничной области слева. Больная отмечает боли в левой половине живота, иррадиирующие в левую ключицу и плечо, общую слабость. При ультразвуковом исследовании определяется неоднородность селезенки и свободная жидкость в брюшной полости.

1.Укажите диагноз.

2.Что надо предпринять для его подтверждения?

3.Укажите оптимальный объем лечебной помощи больной.

-У больной имеется травма селезёнки.

-Можно выполнить лапароскопию для подтверждения разрыва селезёнки.

-Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, спленэктомия.

39

ЗАДАЧА № 112

Молодой мужчина, 25 лет, обратился к хирургу с жалобой на наличие в области послеоперационного рубца в правой подвздошной области длительно не закрывающихся точечных отверстий с гнойным отделяемым.

Из анамнеза установлено, что больной 3 месяца назад был оперирован по поводу гангренозного аппендицита. В раннем послеоперационном периоде отмечалось обширное нагноение раны, которая в последующем зажила вторичным натяжением. При осмотре больного было установлено, что в области послеоперационного рубца в правой подвздошной области имеются два точечных отверстия, размерами 1х2 мм, со скудным гнойным отделяемым. Края этих отверстий за счет избытка гипергрануляций несколько возвышаются над рубцовой тканью. Воспалительный процесс в зоне окружающих тканей возле данных отверстий не выражен. При ревизии этих отверстий пуговчатым зондом последний уходит по узкому каналу в толщу передней брюшной стенки на 4,5 см.

1.Какой диагноз должен быть поставлен больному?

2.Какая, по Вашему мнению, наиболее вероятная причина развития данного послеоперационного осложнения у больного?

3.Какое инструментальное исследование необходимо выполнить больному для уточнения диагноза?

4.В чем должно заключаться лечение данного больного?

-Грануляционные свищи.

-Инфицированный шовный материал.

-Зондирование, фистулография.

-Удаление лигатур.

ЗАДАЧА № 113

Больному по поводу острой непроходимости кишечника был наложен противоестественный задний проход на сигмовидную ободочную кишку.

1.К какому виду свищей относится данная стома?

2.Может ли данный кишечный свищ закрыться самостоятельно или для его закрытия требуется оперативное лечение?

-Искусственный свищ.

-В данном случае это полный наружный толстокишечный свищ. Данный свищ самостоятельно закрыться не может, показана операция.

ЗАДАЧА № 114

Пожилой мужчина, 77 лет, обратился к хирургу с жалобами на незаживающую в течение последних 10 лет язву правой голени. Образование этой язвы он связывает с ранее перенесенной травмой правой нижней конечности. При осмотре больного выявлено, что на передней поверхности средней трети правой голени имеется глубокая язва неправильной формы, размерами 5,5х8 см с неровными плотными омозолелыми краями. Дно язвы покрыто некротическими тканями и вялыми бледно-розовыми грануляциями с фибринозным налетом.

1.Какой диагноз должен быть поставлен больному?

2.Какое исследование необходимо выполнить больному для уточнения диагноза?

3.Какое лечение должно быть проведено данному больному?

-Трофическая язва голени. Причиной вероятнее всего является облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

-Методы исследования: пальпация артерий на стопе, в подколенной ямке и в паховой области (lacuna vasorum), реовазография, доплерография, ангиография, осцилография.

40

- Лечение больного должно заключаться в улучшении кровотока (сосудорасширяющие средства, новокаиновые блокады, спазмолитики). Местно: протеолитические ферменты, физиотерапия (УФО, УВЧ), мази с метилурациллом, аутодермопластика. При неэффективности проводимого лечения показано хирургическое лечение - аутопластика артерий (в качестве трансплантата берут участок большой подкожной вены).

Трофическая язва

ЗАДАЧА № 115

Молодая женщина, 30 лет, страдающая ревматоидным эндокардитом, внезапно почувствовала резкую боль в левой верхней конечности, чувство онемения и замерзания левой кисти. Болевой синдром резко усиливался при попытке движения в суставах и дотрагивания до кожи левой верхней конечности. При осмотре больной через 8 часов после появления болевого синдрома дежурный врач обнаружил бледность с мраморным оттенком и значительное похолодание кожных покровов левого предплечья и левой кисти. Отмечалось незначительное снижение тактильной и болевой чувствительности и ограничение подвижности в суставах левой верхней конечности. Пульсация на плечевой и лучевой артериях левой конечности не определялась.

1.Какой диагноз должен быть поставлен больной (с указанием стадии заболевания)?

2.Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для подтверждения этого диагноза?

3.Как должно проводиться лечение данной больной?

4.Какой прогноз восстановления функции конечности у больной при своевременно и правильно проведенном лечении?

-Тромбоэмболия плечевой артерии, острая ишемия, стадия функциональных расстройств.

-Для уточнения диагноза и объёма лечебных мероприятий показана ангиография.

-Лечение – оперативное (тромбэктомия).Общее лечение: антикоагулянты, спазмолитики, препараты улучшающие кровообращение.

-При своевременном и правильном

ЗАДАЧА № 116

Молодой мужчина, 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на быструю утомляемость, сильные боли в икроножных мышцах левой голени, появляющиеся при быстрой ходьбе и исчезающие при остановке, чувство онемения, замерзания пальцев левой стопы. В анамнезе у больного имеются нервно-психическое перенапряжение, злоупотребление курением, частые переохлаждения ног. При объективном обследовании больного отмечались атрофия мышц левой голени, деформация, ломкость ногтевых пластинок пальцев и гиперкератоз левой стопы. Кожные покровы левой стопы бледные, на ощупь – холодные. Слева пульсация на бедренной артерии - удовлетворительная, на подколенной и тыльной артерии стопы - ослаблена, на заднебольшеберцовой артерии - не определялась.