3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Экзамен / Obsch_khirurgia_Zadachi_1

21

ское отделение.

1.Все ли сделано правильно?

2.Что бы сделали Вы?

3.Какие транспортные шины могут быть использованы в данном случае?

4.Может быть применена импровизированная шина?

-Необходимо обезболить (профилактика шока) и использовать транспортную шину Дитерихса или Гончарова (при их отсутствии шину Крамера с трёх сторон конечности), т.е. обездвижить, зафиксировать три сустава.

ЗАДАЧА № 57

Вас вызвали на машине скорой медицинской помощи на строительную площадку. Вы выяснили, что пациент упал с высоты 4 метров на ноги. Он жалуется на боль в пояснице, функции конечностей не нарушены. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливается боль в пояснице.

1.Какое повреждение Вы предполагаете?

2.Какой объем первой медицинской помощи окажете?

3.Как необходимо транспортировать больного в стационар?

-Механизм травмы и имеющаяся клиника позволяют думать о наличие компрессионного перелома позвоночника.

-Необходимо обезболивание, транспортировка на щите (крышка стола, дверь), на спине, валик под поясницу.

ЗАДАЧА № 58

В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании: больной без сознания, АД 70/40 мм рт. ст. Пульс 142, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра - рваная рана 5х4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности.

1.Чем обусловлено состояние больного?

2.С чего начать лечение больного?

3.Какой метод лечения перелома правого бедра необходимо применить?

-Тяжесть состояния пострадавшего обусловлена шоком.

-Выведение из шока.

-Хирургический метод – металлостеосинтез.

ЗАДАЧА № 59

Больной с закрытым переломом костей левой голени лечится в стационаре в течение 1 месяца на скелетном вытяжении. При очередном контрольном рентгенологическом обследовании обнаружено, что имеется плохая адаптация костных отломков. Признаков формирования костной мозоли нет.

1.Какова причина данного явления?

2.Какой вид лечения необходимо использовать?

-Причиной данного осложнения является интерпозиция мягких тканей (мягкие ткани попали между костными отломками, что может привести к образованию ложного сустава).

-Методом выбора лечения является наложение аппарата Илизарова (компрессия отломков), при отсутствии эффекта оперативное лечение.

ЗАДАЧА № 60

Во время соревнований по футболу спортсмен получил травму правого коленного сустава. При осмотре и пальпации - контуры сустава сглажены, он увеличен в объеме, определяется резкая боль, баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены из-за боли. При пункции сустава получена кровь.

1.Как называется данное состояние сустава?

2.Какое лечение надо назначить больному?

22

-Гемартроз.

-Лечение: пункция сустава с эвакуацией крови, введение стерильного кислорода или гидрокортизона, антибиотиков, иммобилизация на 10-14 дней. Затем лёгкий массаж, физиопроцедуры, осторожные движения в суставе, рентген-контроль.

ЗАДАЧА № 61

В приемник хирургического отделения поступает больной в возрасте 80 лет с жалобами на рвоту съеденной пищей, слабость. Больной потерял 18 кг массы тела. Тургор кожи ослаблен. При эндоскопическом исследовании обнаружена опухоль которая стенозирует выходной отдел желудка (взята биопсия). При рентгенологическом исследовании пассажа бариевой взвеси из желудка нет. Также при ультразвуковом исследовании в паренхиме печени определяются очаговые образования гиперэхогенной структуры, что указывает на наличие отдаленных метастазов.

1.Какую операцию необходимо выполнить больному: радикальную или паллиативную? экстренную, срочную, плановую?

2.Нуждается больной в предоперационной подготовке?

3.В чем смысл предлагаемой операции?

-Необходимо выполнить паллиативную операцию.

-Смысл выполняемой операции создать соустье между желудком и тонкой кишкой в обход опухоли для эвакуации пищи из желудка (гастроэнтероанастомоз).

-Больной нуждается в предоперационной подготовке, так как в связи с имеющимся органическим стенозом выходного отдела желудка у таких пациентов обычно имеют место выраженные электролитные, белковые и др. нарушения.

ЗАДАЧА № 62

В приемник хирургического отделения доставлен мужчина 30 лет с выраженным болевым симптомом в эпигастральной области. Из анамнеза выяснено, что в течении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Боль появилась внезапно, носила кинжальный характер. Объективно: язык сухой, тахикардия, живот доскообразны, резко болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При эндоскопическом исследовании обнаружена язва антрального отдела желудка. При рентгенологическом исследовании свободный газ под диафрагмой. Дежурный хирург поставил диагноз: прободная язва желудка.

1.Что не указал в диагнозе дежурный хирург?

2.В какой операции по срочности выполнения нуждается больной?

3.Что будет с больным, если сроки операции будут не соблюдены?

-Пациенту необходимо выполнить экстренную операцию (по жизненным показаниям) – ушивание перфоративной язвы желудка

-Если сроки операции не будут соблюдены, то развивается распространенный перитонит, эндотоксикоз, полиорганная недостаточность и летальный исход.

Информационный материал:

Классификация перитонита по фазам (стадиям) по В.Н.Чернову (1999 г.). 1.Реактивная фаза 2.Фаза острой энтеральной недостаточности

3.Фаза полиорганной недостаточности: а) компенсированная б) декомпенсированная

ЗАДАЧА № 63

После обследования в поликлинике в хирургическое отделение поступил пациент 52 лет, в плановом порядке с установленным клиническим диагноз: хронический калькулезный холецистит, левосторонняя косая паховая грыжа. Консультирован анестезиологом - противопоказаний к операции не выявлено.

1.Возможно ли одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний?

23

2.Как называются подобные операции?

3.В какой последовательности необходимо выполнить операции?

-Да, одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний практикуется.

-Такая операция называется симультанной. Сначала выполняется герниопластика (герниотомия), а затем холецистэктомия. Это объясняется тем (такая очередность), что операция по поводу грыжи – асептическая, а при операции на жёлчных путях имеется опасность инфицирования.

ЗАДАЧА № 64

В приемник хирургического отделения доставлена больная 45 лет с жалобами на пульсирующие боли в области ногтевой фаланги I пальца левой кисти. Из анамнеза выяснено: 3 дня назад больная делала в салоне маникюр. Объективно: ногтевая фаланга отечна гиперемированна, из под ногтевого валика выделяется гной при надавливании. Отмечается покраснение на ладонной поверхности ногтевой фаланги, локальная гипертермия. Температура тела 38 0С.

1.Какое заболевание у больной?

2.Какое лечение Вы рекомендуете провести?

3.Какие возможны осложнения при несвоевременном лечении?

-У больной имеется подкожный панариций.

-Лечение: вскрытие гнойника, обработка антисептиками (фурациллином, перекисью водорода), дренирование. В дальнейшем, после удаления гноя, туалет антисептиками (можно ванночку с антисептиками, гипертоническим раствором хлорида натрия) и повязка с мазью Вишневского.

-Осложнение: развитие других видов панариция в результате распространения гнойного процесса (вплоть до развития пандактилита), флегмона кисти.

ЗАДАЧА № 65

При обследовании больной с острым гнойным левосторонним маститом выявлено, что имеется ретромаммарный абсцесс.

1.Какой должен быть разрез для опорожнения гнойника?

2.Нужен ли контрапертурный разрез?

3.Какой метод обезболивания является оптимальным?

-При ретромамарном мастите разрез должен быть дугообразный под молочной железой вместе переходной складки (ткань молочной железы переходит на грудную клетку). При этом удаляют гной, некротические ткани и дренируют образовавшуюся полость.

-Контрапертурный разрез не нужен.

-Оптимальным обезболиванием является общий внутривенный наркоз.

Виды разрезов при маститах

ЗАДАЧА № 66

Встационар направлен больной с сухожильным гнойным панарицием II пальца правой кисти.

1.Какое лечение необходимо провести?

2.Возможно ли распространение гнойного процесса по сухожильному влагалищу на ладонь или

24

предплечье?

- Лечение: вскрытие сухожильного влагалища, промывание антисептиками, дренирование, антибиотикотерапия, физиотерапия, иммобилизация кисти.

-Если своевременно не прооперировать, гнойный процесс может распространиться по сухожильному влагалищу на предплечье.

Рис. Разрезы на пальцах при сухожильном панариции

Информационный материал:

Наиболее опасны сухожильные панариции I и V пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях I и V пальцев имеется угроза перехода воспаления на предплечье.

ЗАДАЧА № 67

У больного А., 34 лет, заболевание началось с появления фурункула на средней трети правого предплечья. Через 5 дней боли в предплечье усилились, появился отек, разлитая гиперемия, нарушение функции конечности, в центре воспаления появилась флюктуация. Температура тела – до 390 С. В анализе крови: лейкоцитов -12,6х109/л, Э-П – 9%, С -71%, Л -18%, М -1%, СОЭ -30 мм/ч.

1.Что произошло?

2.Какие осложнения могут быть?

3.Какое лечение необходимо провести?

-Гнойный процесс (фурункул) распространился на подкожную клетчатку предплечья – развилась флегмона.

-Осложнения: распространение и переход гнойного процесса по межфасциальным ложам на другие отделы конечности, лимфангоит, лимфаденит, сепсис.

-Лечение: экстренная хирургическая операция – широкое вскрытие гнойника и затёков, эвакуация гноя и промывание антисептиками, дренирование основного очага и затёков через контрапертурные разрезы. Обязательна иммобилизация конечности. Общее лечение: антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ), дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

ЗАДАЧА № 68

В приемник хирургического отделения доставлена больная 50 лет с жалобами на выраженные боли по наружной поверхности левой голени которые носят жгучий характер. Больная отмечает озноб, головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 400 С. Из анамнеза: 7 дней назад травмировала голень о металлическую решетку, локально: кожные покровы ярко красного цвета с четкими зазубренными краями на границе со здоровой кожей (языки пламени). На отдельных участках в зоне гиперемии имеются эпидермальные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом.

1.Какое заболевание у больной?

2.Его форма?

3.Какое лечение Вы назначите?

4.В каком отделении должна лечиться больная?

-У больного рожистое воспаление (рожа).

-Булезная форма рожистого воспаления.

25

- Лечение: Пузыри, после обработки спиртом вскрывают, на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или тетрациклиновой мазью, УФО, антибиотики (пенициллиныампиокс), дезинтоксикационная терапия, покой конечности (иммобилизация).

Влажные повязки и ванны противопоказаны.

ЗАДАЧА № 69

Больная, 55 лет, поступила в хирургическое отделение с карбункулом задней поверхности шеи. У больной взяты общий анализ крови и мочи.

1.Какое исследование Вы порекомендуете сделать еще?

2.Какое лечение назначите больной?

-Необходимо исследовать кровь и мочу на наличие сахара (глюкозы), отделяемое гнойника отправить на бактериологический посев с целью определения микробной флоры и чувствительности микробов к антибиотикам.

-Лечение: Наиболее часто применяют крестообразный разрез с удалением некротических масс и дренирование. При возможности (очень редко) можно иссечь карбункул в пределах здоровых тканей. Антибиотикотерапия, физиотерапия. Обязательна коррекция сахара крови (инсулинотерапия).

ЗАДАЧА № 70

В женскую консультацию обратилась кормящая мать с жалобами на боли в левой молочной железе, повышение температуры тела до 380 С, озноб, головную боль. В верхнем наружном квадранте молочной железы определяется резко болезненное уплотнение с нечеткими границами. Кожа над уплотнением гиперемирована. Флюктуации нет.

1.Какое заболевание у больной?

2.Какое лечение Вы назначите?

3.Какую манипуляцию и исследование необходимо выполнить для поиска гнойной полости?

-У больной инфильтративная форма мастита.

-Лечение консервативное: придают молочной железе приподнятое положения, эвакуируют молоко молокоотсосом, кормление грудью по-возможности не прекращают, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, физиотерапия (УВЧ, УФО). Для поиска гнойника полости можно выполнить пункцию молочной железы.

ЗАДАЧА № 71

При осмотре 2-го пальца левой кисти выявлено, что он резко увеличен в объеме, отечен, имеет неправильную форму, движения в нем отсутствуют. Имеются множественные свищи, через которые выделяется гной, костные секвестры, кусочки омертвевшего сухожилия, кожа некротизирована.

1.Какое заболевание у больного?

2.Какое лечение Вы назначите?

-У больного имеется поражение всех тканей пальца – пандактелит.

-Показана секвестрэктомия с дренированием, но чаще лечение завершается ампутацией пальца.

ЗАДАЧА № 72

Домохозяйка обратилась в поликлинику с жалобами на припухлость, гиперемию и болезненность околоногтевого валика, наличие флюктуации. Заболевание развилось на следующий день после маникюра.

1.Какое заболевание развилось у больной?

2.Какое лечение Вы назначите?

-В данном случае у домохозяйки имеется воспаление околоногтевого валика (паронихия).

-Лечение амбулаторное: показано вскрытие, удаление гноя, обработка антисептиками и дренирование.

29

Информационный материал. Остающаяся после удаления секвестральная полость подлежит заполнению (пломбировке) – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:

- кожная пластика по Захарову -мышечная пластика – прилежащими мышцами

-костная пластика – чаще всего аутотрансплантат из крыла подвздошной кости - гемопломба по Шеде – заполнение аутокровью

-аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом.

ЗАДАЧА № 84

При осмотре больного А., 15 лет: на передней наружной поверхности правого бедра имеются 2 свища и инфильтрация мягких тканей. Рентгенологически: в нижнем трети бедренной кости определяется полость, диаметром до 4 см, с наличием свободно лежащего секвестра. Известно, что 2 года назад в этой зоне была вскрыта флегмона.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному?

-Показано хирургическое лечение. -Лечение – см. ответ в задаче №83. -Остаточную полость никогда не дренируют.

ЗАДАЧА № 85

В хирургическое отделение поступил мужчина, 35 лет, с жалобами нa боли и припухлость в левой голени, повышение температуры до 380 С. 12 месяцев назад перенес открытый перелом костей левой голени. Проводилось лечение скелетным вытяжением с последующей гипсовой иммобилизацией. При объективном обследовании левая голень увеличена в объеме по сравнению с правой на 5 см. По передне-наружной поверхности имеется инфильтрация мягких тканей, яркая гиперемия, резкая болезненность при пальпации, флюктуация.

1.Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2.Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3.Предложите лечение.

-Острый посттравматический остеомиелит.

-Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму в двух проекциях.

-- Лечение хирургическое. Если имеется межмышечная параоссальная флегмона необходимо вскрытие и дренирование флегмоны. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, покой.

ЗАДАЧА № 86

В детское хирургическое отделение доставлен мальчик 5 лет с жалобами на боли в правом бедре, повышение температуры до 39,50 С, недомогание, общую слабость. Из анамнеза выявлено, что за 10 дней до заболевания перенес ангину. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (полусогнутом). Активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за болезненности. При поколачивании по пяточной кости выявляется резкая болезненность в области бедра.

1.О каком заболевании идет речь?

2.Предложите объем лечебных мероприятий.

3.Показано ли хирургическое лечение?

4.Если да, то, в какие сроки?

- Можно думать об остром гематогенном остеомиелите.

30

-Лечение: дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, иммобилизация конечности.

-Для решения вопроса о лечении необходимо сделать рентгенографию в двух проекциях, при которой может быть выявлена характерная картина – периостит и др., но такая картина определяется не ранее чем на 12-14 день от начала заболевания.

-Если процесс прогрессирует, то лечение хирургическое – декомпрессионная остеоперфорация. Для снижения давления в кости делают мелкие перфорационные отверстия через которые вводят дренажные (промывные) трубки.

ЗАДАЧА № 87

Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной). Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/60 мм.рт.ст. Жалуется на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, где при осмотре определяется крепитация в проекции 5 ребра, болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правом плевральном синусе определяется уровень жидкости.

1.Поставьте Ваш диагноз пациенту?

2.Какую манипуляцию необходимо провести с лечебной целью?

3.Назовите необходимый объем лечебных мероприятий.

1.Для исследования характера жидкости следует провести пункцию плевральной полости (в 7 межреберье по заднеаксилярной линии) и полученную жидкость отправить в бактериологическую лабораторию для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

2. В ряде случаев с помощью нескольких пункций содержимого и введения в плевральную полость антибиотиков можно излечить больного. В хирургическом отделении чаще для лечения больного под местной анестезией выполняют торакоцентез. Для чего троакаром по задней подмышечной линии в 7 межреберье делаю прокол и дренируют плевральную полость по Бюлау.

ЗАДАЧА № 88

После плевральной пункции справа у больного через 3 дня обнаружен уровень жидкости до 6

ребра.

1.Что Вы предлагаете предпринять, если известно, что при первой пункции был обнаружен гной?

2.Укажите возможные причины данного заболевания?

3.Сформулируйте диагноз.

-У пациента правосторонний гнойный плеврит (эмпиема плевры).

-Возможные причины: пневмония, абсцесс, травма грудной клетки с гематороксом.

-Лечение: Торакоцентез с промыванием плевральной полости антисептиками и дренирование по Бюлау (пассивное дренирование) или дренирование с помощью фракционных электроотсосов (активный вид дренирования

ЗАДАЧА № 89

В приемное отделение доставлен больной с перфоративной язвой желудка. У больного живот доскообразно напряжен, определяется симптом раздражения брюшины.

1.Какая фаза перитонита, если с момента перфорации прошло 4 часа?

2.Что надо предпринять с целью лечения больного?

3.Перечислите объем лечебных мероприятий?

1.Это реактивная фаза перитонита, так как с момента прободения язвы желудка прошло 4 часа. 2.Показана экстренная операция. Объём лечебных мероприятий: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание язвы, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости, антибиотикотерапия, инфузионная противоязвенная и симптоматическая терапия.

Информационный материал. По фазам развития перитонита согласно классификацмм Симоняна различают:

- реактивная фаза (до 24 часов от начала заболевания)