3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Экзамен / Obsch_khirurgia_Zadachi_1

11

- Не выполнена биологическая проба + в данном случае достаточно было перелить кровезаменители.

ЗАДАЧА № 28

В хирургическое отделение поступил больной с массивным кишечным кровотечением. У больного АД 70/40 мм рт.ст., пульс 140 в минуту. Кровопотеря по Филлипсу - 1,5 литра. У родственников выяснено, что больной страдает гемофилией.

1.Какую гемостатическую терапию Вы назначите больному (назовите специфические препараты)?

2.Есть ли показания к переливанию крови?

3.Какие способы определения величины кровопотери Вам известны?

-В связи с наличием гемофилии следует назначить антигемофильную плазму и криопреципитат.

-В связи с кровопотерей, составляющей 1,5 л (III степень кровопотери) необходимо перелить эритроцитную массу.

-Определение кровопотери по соотношениям частоты пульса и показателя систолического давления называется шоковым индексом Альговера. Это наиболее быстрый, общедоступный, но ориентировочный (приблизительный) способ определения величины кровопотери.

ЗАДАЧА № 29

В приемник хирургического отделения доставлен больной в бессознательном состоянии с выраженной бледностью кожных покровов, АД не определяется, пульс нитевидный. Кровопотеря по Филлипсу - 2,5 л. Дежурный врач определил у больного группу крови, послал кровь в лабораторию для определения резус-принадлежности и стал ждать ответ. Через 20 минут больной умер.

1.Правильно ли поступил врач?

2.Как бы поступили Вы?

3.Укажите препараты, которые необходимо было назначить больному и кратко объясните механизм их действия.

-Врач поступил неправильно.

-У геморрагический больного шок. До получения ответа из лаборатории больному следует переливать кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

-Необходимо начать переливать полиглюкин, желатиноль, гидрооксиэтилкрахмалы (рефортан, стабизол, волекам и др.). Эти кровезаменители увеличивают ОЦК за счёт привлечения жидкости из межтканевого пространства в сосудистое русло и как следствие повышают артериальное давление (АД) /выводят из шока/. В дальнейшем при получении эритроцитной массы перелить её. Вместе с тем необходимо вводить сердечные средства и др.

ЗАДАЧА № 30

При определении группы крови больного студент VI курса взял по 2 серии стандартных гемагглютинирующих сывороток I, II и III групп, добавил к ним по капле исследуемой крови, размешал, обнаружил наличие агглютинации с сыворотками I, II и III групп.

1.Какая группа крови у больного?

2.Докажите, насколько правомерно Ваше заключение.

-Предположительно в данном случае имеется четвёртая группа крови, которая со всеми сыворотками даёт реакцию агглютинации (кроме своей).

-Для доказательства правомерности нашего заключения необходимо взять каплю крови нашего больного и в 5-8 раз больше стандартной сыворотки IV группы, размешать, подождать 5 минут, добавить физиологический раствор и убедиться в правильности ответа.

ЗАДАЧА № 31

Через час после переливания эритроцитарной массы больному с язвенным кровотечением отмечается повышение температура до 380 С, головная боль, боль в мышцах, потрясающий озноб, учащение пульса и дыхания. При этом снижения артериального давления не отмечалось.

1. Что с больным?

12

2.Каковы причины данного состояния?

3.Перечислите лечебные мероприятия, необходимые для купирования указанного состояния.

-Имеется выраженная пирогенная реакция на переливание эритроцитной массы.

-Реакция на чужеродные белки.

-Необходимо: ввести жаропонижающие и дессенсибилизирующие препараты, гормоны, тёплое бельё, грелки к ногам, чай.

Информационный материал. Пирогенные реакции возникают в результате внесения пирогенов (продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продуктов жизнедеятельности микробов) с консервированной кровь или её компонентами, в кровеносное русло реципиента. По степени тяжести различают лёгкие, средние и тяжёлые пирогенные реакции. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 град. С, возникает головная боль, боли в мышцах конечностей, познабливание. Эти явления кратковременные и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий. Реакции средней тяжести сопровождаются повышение температуры на 1,5-2,0 град. С. Сопровождаются нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. При тяжёлых реакциях наблюдается повышение температуры тела больного более 2,0 град. С., потрясающий озноб, выраженная головная боль, боль в пояснице и костях, цианоз губ, одышка, рвота, крапивница или отёки (типа Квинке).

ЗАДАЧА № 32

При подготовке к переливанию крови, после выполнения пробы на совместимость по АВОсистеме, врач начал определять пробу на резус-совместимость, для чего смешал сыворотку крови реципиента с кровью донора в соотношении 5:1, затем поместил чашку Петри с пробой на водяную баню при температуре 420 С. Через 10 мин. произвел учет результатов.

1.Правильно ли выполнена проба на резус-совместимость?

2.Как бы поступили Вы?

3.Какие еще пробы необходимо произвести?

-В настоящее время проба на резус-совместимость выполняется с 33% лабораторным полиглюкином или с 10% желатинолью.

-В подписанную чистую пробирку (10мл) помещаем на дно 1 каплю крови донора, 2 капли сыворотки больного и 1 каплю 33% раствора полиглюкина (или желатиноля). Перемешаем содержимое путём поворачивания наклоненной пробирки в течение 5 мин. И добавим физраствор (3-4 мл.). Если агглютинации нет кровь совместима по резус-фактору.

-Необходимо выполнить пробы на индивидуальную и биологисекую совместимость.

ЗАДАЧА № 33

Больной К., 28 лет, доставлен в хирургическое отделение с проникающим колото-резаным ранением левой половины грудной клетки спустя 30 мин. с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 уд. в мин. АД – 70/40 мм рт. ст. С предположительным диагнозом: ранение сердца выполнена экстренная торакотомия. В плевральной полости около 1,5 л крови и сгустков. Рана сердца ушита, излившаяся кровь собрана в стерильную посуду.

1.Как поступить с собранной кровью?

2.Как называется этот метод переливания крови?

3.Какие пробы необходимо выполнить перед переливанием аутокрови?

4.Какие Вам известны противопоказания к использованию данного метода?

-Кровь можно перелить этому же пациенту.

-Метод - реинфузия крови (переливание собственной крови)

-Проба на инфицированность: пробы Петрова и Эфендиева

-Нельзя переливать собственную кровь из полостей инфицированную содержимым кишечника, желудка, жёлчного пузыря

13

ЗАДАЧА № 34

В родильном доме у женщины 35 лет родился ребенок в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы желтушные, в общем анализе крови анемия, имеются незрелые формы эритроцитов, содержание билирубина повышено за счет непрямой фракции. При исследовании групповой принадлежности крови новорожденного и матеря установлено, что у ребенка 0 (I) резус-положительная, а у матери 0 (I) резус-отрицательная группа крови. Также установлено, что настоящие роды после 1 беременности.

1.Чем обусловлено состояние новорожденного?

2.Какой метод гемотрансфузии необходимо выполнить для спасения жизни ребенка?

3.Кровь какой группы должна быть использована?

-Внутриутробный резус-конфликт. Гемолитическая болезнь.

-Показано обменное переливание крови через пупочную вену, гемодиализ.

ЗАДАЧА № 35

В результате падения и удара о твердый предмет у пострадавшего образовалась рана неправильной формы в области наружной поверхности средней трети правой голени. Рана размером 6х8 см с осадненными краями. На дне ее видны обрывки мышц, из которых имеется умеренное кровотечение.

1.К какому виду относится данная рана?

2.Профилактику каких осложнений необходимо провести у больного и каким образом?

3.Укажите объем лечебных мероприятий.

-Ушибленно-рванная рана.

-Профилактика столбняка – противостолбнячная сыворотка 30 тыс. ЕД. Вводить дробно по Безредко: внутрикожно 0,1 мл, через 5 минут оцениваем пробу и вводим дозу. Профилактика газовой гангрены

– противогангренозная сыворотка 30 тыс. ЕД (по 10 тыс. ЕД против клостридий перфрингенс, одематиес и гистолитикус).

-Объём лечебных мероприятий: ПХО раны с дренированием, введение сывороток для профилактики столбняка и газовой гангрены.

ЗАДАЧА № 36

Больной доставлен в хирургическое отделение с обширной ушибленно-рваной раной средней трети левого бедра. Края раны резко отечны, гиперемированы. Из полости раны обильное серозногнойное отделяемое. Дно и края раны участками покрыты фибринозно-гнойным налетом.

1.В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

2.Какое местное лечение необходимо проводить больному?

3.Может ли быть выполнена первичная хирургическая обработка раны.

-Фаза воспаления (сосудистых расстройств, экссудации). Необходима некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей), применение химической антисептики, дренирование раны.

14

- ПХО проводят в первые 24 часа. В данном случае наличие гнойной раны с фибринозными наложениями говорит о том, что прошло более 24 часов. Таким образом ПХО раны в данном случае не выполняют.

ЗАДАЧА № 37

У больного после вскрытия абсцесса в верхне-наружном квадранте правой ягодицы имеется рана размером 12х3 см. Края и дно раны покрыты яркими сочными грануляциями без гнойного отделяемого. Фибринозно-гнойный налет и отек раны отсутствуют.

1.В какой фазе раневого процесса находится рана?

2.Какое местное лечение необходимо проводить больному?

3.Какой объем хирургического вмешательства может быть выполнен у больного?

-Фаза регенерации (грануляций).

-Показано наложение поздних вторичных швов на рану.

ЗАДАЧА № 38

Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания известно, что накануне во время работы, уколола длинной иглой в области «подушечки» ногтевой фаланги II пальца правой кисти. При осмотре: на ладонной поверхности дистальной фаланги имеется выраженное напряжение и болезненность мягких тканей, локальная гипертермия и гиперемия, в месте укола имеется отслойка эпидермиса до 0,3 см в диаметре со скоплением гноя под ним.

1.Ваш диагноз?

2.Объем лечебных мероприятий?

3.Необходимо ли дренирование?

-Острый гнойный подкожный панариций II пальца правой кисти.

-Вскрытие и дренирование гнойника. Применение антисептиков, протеолитических ферментов, физиотерапия.

ЗАДАЧА № 39

Во время очередной перевязки у больного обнаружена рана, покрытая розовыми грануляциями, размерами 14х4х6 см.

1.Какая фаза раневого процесса?

2.Возможно ли хирургическое лечение?

-Фаза грануляций.

-В данном случае показана аутодермопластика (дерматомом, методом «почтовых марок». Если раневой дефект небольших размеров, можно наложить вторичные швы (например, на передней брюшной стенке).

.

Рис. Рана в фазе регенерации (выраженная грануляционная ткань

ЗАДАЧА № 40

При перевязке раны плеча врач обнаружил гнойную рану, дно и стенки которой покрыты некротическими тканями. Произведен туалет раны перекисью водорода, фурациллином. С целью удаления нежизнеспособных тканей применены препараты, способствующие очищению раны без по-

16

не кровоточат. Экссудат мутный. При пальпации голени определяется симптом крепитации. На обзорной R-грамме голени определяются межмышечные скопления воздуха.

1.О каком осложнении ран вероятнее всего идет речь?

2.Какой объем хирургического вмешательства показан больной?

3.Какое специфическое лечение необходимо применить?

-Газовая гангрена.

-Хирургическое лечение: лампасные разрезы, некрэктомия мёртвых тканей, обильное промывание окислителями (перекись водорода, марганцовокислый калий + оксигенобаротерапия), интенсивная дезинтоксикационная терапия..

-Специфическая терапия: противогангренозная сыворотка против трёх возбудителей.

ЗАДАЧА № 44

В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет с ожогом пламенем. Кожа обеих верхних конечностей на всем протяжении циркулярно гиперемирована, покрыта пузырями с янтарно-желтого цвета жидкостью. На правом бедре по всей его поверхности циркулярно отмечается поражение в виде: обугливания эпидермиса, просматриваются тромбированные вены.

1.Сформулируйте диагноз: определите степень и площадь поражения.

2.Определите прогноз тяжести ожога.

-В данном случае II степень ожога (поверхностный ожог)

-Площадь ожоговой поверхности составляет 18% (правило «девяток»)

-Определить площадь ожоговой поверхности можно с помощью правила «девятки», «ладони», по Постникову (на ожоговую поверхность накладывают стерильную прозрачную пленку, обводят контуры ожоговой поверхность, переносят на миллиметровую бумагу и определяют площадь ожога в квадратных сантиметрах), по способу Вилявина, по таблице В. Долину и др.

17

Таблица В.А.Долина

(сто сегментов)

Информационный материал:

I cтепень ожога – поражается эпидермис (гиперемия, жгучая боль).

II степень ожога - эпидермис отслаивается в виде пузырей (пузыри с жидким желтоватым содержимым).

III А степень – поражаются поверхностные слои дермы до сосочкового (росткового) слоя (пузыри со студенистым содержимым, желтый или светло–коричневый струп, снижение болевой и тактильной чувствительности).

III Б степень ожога – поражается сосочковый слой кожи (характерен сухой плотный бурокоричневый струп, не берущийся в складку, отсутствуют все виды чувствительности, в том числе и при уколе иглой).

IV степень ожога – поражаются глубжележащие ткани (поражаются все слои кожи).

Строение кожи и степени ожогов

- Прогноз тяжести ожога: правило сотни.

ЗАДАЧА № 45

В приемный покой поступил больной, получивший термический ожог левой верхней конечности, лица, туловища пламенем. Больной резко возбужден, в контакт почти не вступает. Пульс частый, слабого наполнения. На ожоговой поверхности имеются участки коагуляционного некроза, а также лопнувшие пузыри с остатками эпидермиса.

19

анализе крови 5,8х1012 эритроцитов, Лейкоцитоз до 12,х109/л сдвиг формулы крови влево до палочкоядерных форм, сознание спутанное, эйфоричен.

1.Какая фаза ожоговой болезни?

2.Какие трансфузионные препараты Вы назначите?

3.Укажите примерную площадь ожога.

-Фаза ожоговой интоксикации.

-Реополиглюкин, гемодез, глюкоза. Электролитные растворы.

-Согласно правилу «девяток» площадь ожоговой поверхности составляет 18%.

Для того чтобы определить площадь ожоговой поверхности в сантиметрах надо знать рост пациента или воспользоваться таблицей В.Долина и др.

ЗАДАЧА № 50

У больного после длительного пребывания на морозе (-200 С) произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.

1.Какой период отморожения у больного?

2.Какая степень отморожения у больного?

3.Какое лечение необходимо провести?

-III степень отморожения.

-Необходимо вскрыть пузыри, наложить мазевые повязки с антисептиками, назначить спазмолитики, реологические растворы, антибиотики, обезболивающие, гепарин (фраксипарин) для профилактики тромбоэмболий.

ЗАДАЧА № 51

В ожоговом отделении находится пациент с обширными ожогами туловища (более 20%) III-а степени. Через 2 недели у больного появились признаки желудочно-кишечного кровотечения (рвота "кофейной гущей", мелена, снижение артериального давления до 90/40 мм рт.ст., уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина).

1.Какое осложнение развилось у больного?

2.Укажите возможную локализацию источника кровотечения?

3.Предложите лечение.

-Острая ожоговая язва Курлинга.

-Наличие рвоты «кофейной гущей», мелены (дегтеобразный стул») позволяют думать о желудочном кровотечении.

-Необходимо сделать ФЭГДС и остановить кровотечение. Определить кровопотерю с последующей коррекцией эритроцитной массой или кровезаменителями. Если консервативно остановить кровотечение невозможно, то следует выполнить операцию.

ЗАДАЧА № 52

Вприемное отделение доставлен пострадавший, 50 лет, с термическим ожогом туловища, лица

иверхних конечностей. Ожог получил в результате возгорания бензина при ремонте автомобиля. Общая площадь поверхностного ожога составила 15% поверхности тела, глубокого - 20%.

1.Рассчитайте индекс Франка.

2.Можно ли использовать его при определении прогноза ожога у детей?

3.Определите прогноз течения ожоговой болезни.

- Ожоговый индекс Франка (15х1 ед.+ 20х3 ед. = 75 ед.). При таком индексе прогноз жизни пациента

сомнительный. У детей индекс Франка не используется.

Информационный материал. При расчёте индекса Франка при ожогах I, II и III-а степени (поверхностные ожоги) 1% поверхности ожога принимается за 1 ед., а IIIб и IV степени (глубокие ожоги) 1 % площади ожога принимается за 3 ед. При ожогах дыхательных путей – к полученной сумме прибавляют 30 ед. При суммарном индексе Франка до 70 ед. – прогноз благоприятный, 70-90 ед. – сомнительный, более 90 ед. – неблагоприятный.