3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Экзамен / Obsch_khirurgia_Zadachi_1

2

ЗАДАЧА № 2

При обследовании больного спустя 10 дней после травмы грудной клетки справа обнаружен экссудат в правой плевральной полости до уровня 4 ребра. Врач назначил антибиотики и электрофорез

схлористым кальцием на пораженную область.

1.Какой вид антисептики следовало бы применить у больного в первую очередь, как основной, в чем его смысл?

2.Какой метод контроля за лечением Вы рекомендуете?

-Основным методом является физический метод антисептики, направленный на удаление экссудата из плевральной полости.

Необходимо выполнить дренирование плевральной полости по Бюлау (физический метод антисеп-

тики).

Перед дренирование плевральной полости по Бюлау необходимо выполнить диагностическую пункцию плевры в 7 межреберье по задне-аксилярной линии (рис. 2 а и 2 б).

Рис.2. Пункция плевральной полости 2 а- анестезия, 2 б- пункционная игла находится в плевральной полости.

Затем выполняют торакоцентез, для чего в месте пункции вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. (рис.3 а).

а

б

в

Рис.3. Торакоцентез с проведением дренажной трубкиг

Рис.4. Дренирование по Бюлау.

Дренажная (длинная) трубка из плевральной полости погружена в водный «замок»

Содержимое плевральной полсти необходимо отправить на бактериологический посев.

3

- Оценка эффективности лечения осуществляется с помощью рентгенологического контроля и клинических данных (аускультация, перкуссия…).

ЗАДАЧА № 3

В операционную доставлен ребенок 3 лет с диагнозом: параректальный свищ. Хирург обработал дважды операционное поле 5% настойкой йода, ограничил операционное поле стерильными простынями и приготовился к операции.

1.Правильно ли произведена обработка операционного поля?

2.Как бы поступили Вы?

3.Какие осложнения от выполненного способа подготовки операционного поля возможны?

-Обработка операционного поля выполнена неправильно. У детей обработка операционного поля 5% настойкой йода не производится. После отгораживания операционного поля салфетками (простынями) необходимо ещё раз обработать операционное поле антисептиками.

- Операционное поле необходимо обработать йодонатом или йодопироном (бриллиантовым зелёным и др.). Йодом нельзя!

-После обработки операционного поля йодом возможны ожоги и аллергические реакции.

ЗАДАЧА № 4

Вотделении находится больной с сепсисом. В течение 2 недель он получал мономицин, а затем

втечение 10 дней - канамицин.

1.Правильно ли назначена антибиотикотерапия?

2.Если нет, то почему?

3.Как следовало бы проводить антибиотикотерапию?

-Антибиотикотерапия назначена неправильно.

-Неизвестен возбудитель, поэтому следует начинать антибиотикотерапию с антибиотиков широкого спектра действия. После получения результатов посева крови (содержимого раны) на флору и чувствительность к антибиотику подбирают необходимый антибиотик.

-Основные принципы рациональной антибиотикотерапии в хирургии:

-Антибиотики необходимо назначать строго по показаниям (с учетом показаний и противопоказаний)

-Необходимо выяснить у пациента переносимость к антибиотикам, провести пробу на индивидуальную чувствительность

-При показаниях назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалорспорины и др.)

-После взятия посева ран (крови и др.) на флору и чувствительность к антибиотикам необходимо назначить антибиотик в соответствии с полученным результатом посева

- нельзя применять малые неоправданно высокие дозы - при недостаточной чувствительности возбудителя к одному из антибиотиков следует применять

совместное применение антибиотиков. Усиливающих антимикробное действие друг друга.

ЗАДАЧА № 5

Ребенку 8 лет с правосторонним экссудативным плевритом проводится лечение сульфадиметоксином, стрептомицином, пенициллином. На 3-й день лечения отмечается снижение слуха у ребенка.

1.Чем оно вызвано?

2.Какие первоочередные меры должны быть предприняты?

-Снижение слуха связано с применением стрептомицина, который может действовать на слуховой

нерв (ототоксическое действие).

- При первых признаках действия стрептомицина необходимо немедленно прекратить введение антибиотика и назначить витамины группы «В».

4

ЗАДАЧА № 6

При подготовке операционного поля у больной с карбункулом шеи студент обработал антисептиками карбункул, а затем - окружающую кожу.

1.Правильно ли выполнена обработка операционного поля?

2.Если нет, то, как следовало бы обрабатывать операционное поле?

3.В чем суть ошибки?

-Обработка операционного поля выполнена неправильно.

-Обработка операционного поля должна выполняться как при обработке гнойной раны.

-Сначала обрабатывают антисептиком периферию, а затем центр.

ЗАДАЧА № 7

Произведена стерилизация хирургического белья в горизонтальном автоклаве. После стерилизации материал в барабанах Шимельбуша оказался влажным.

1.Каковы вероятные причины этого?

2.Можно ли использовать его для операции?

3.Если нет, то почему?

-Влажное бельё оказалось потому, что не был выпущен влажный пар (специальный кран на автоклаве), т.е. ошибка сотрудника автоклавной.

-Для плановой операции такое бельё (простыни, салфетки, пеленки и т.д.) применять нельзя. В связи с тем, что нет угрозы для жизни больного, операцию можно отложить на необходимое время и простерилизовать бельё.

ЗАДАЧА № 8

В операционную доставлен больной с раной мягких тканей верхней конечности, кровотечением из нее. Рана получена 2 часа назад.

1.Какую операцию следует выполнить больному?

2.Каким способом Вы предложите хирургу обрабатывать руки?

3.Профилактику каких заболеваний необходимо провести?

-Необходимо выполнить экстренную операцию. Остановка кровотечения, ПХО.

-В связи с угрозой жизни больному обработку рук хирурга (для экстренных операций) выполняют

ускоренным методом (первомуром – 1 мин., хлоргексидином биглюконатом – 2-3 мин., плевосептом или др.).

- Необходимо выполнить профилактику столбняка (бешенства, при укушенных ранах).

ЗАДАЧА № 9

Больной с абсцессом левой ягодицы. После вскрытия гнойника удален гной, полость промыта антисептиками и наложена ватно-марлевая стерильная повязка.

1.Правильно ли сделал хирург?

2.Если нет, то что необходимо было сделать?

3.Какой способ антисептики необходимо применить?

-Нет, не достаточно.

-Необходимо было выполнить пальцевую ревизию (в перчатке) полости гнойника, удалить все перегородки (спайки), а после эвакуации содержимого и промывания антисептиками необходимо дренировать рану.

-В данном случае применяется смешанная антисептика (удаление некротических тканей и гноя – механическая; обработка антисептиками – химическая и дренирование – физическая антисептика). В процессе лечения используются протеолитические ферменты – биологическая антисептика, ультрафиолетовое облучение-физическая антисептика.

5

ЗАДАЧА № 10

Больному после аппендэктомии по поводу острого гнойного аппендицита назначен канамицин. Хирургу было известно, что больной страдает хроническим пиелонефритом.

1.Правильно ли сделан выбор антибиотика?

2.Если нет, то почему?

3.Предложите другой антибиотик.

-Нет, неправильно.

-Канамицин – аминогликозид обладающий нефротоксическим действием, а из анамнеза нам известно, что больной страдает хроническим пиелонефритом.

-Можно назначить ампицилин, цефалоспорин, клион и др.

ЗАДАЧА № 11

Во время перевязки гнойной раны обнаружено окрашивание повязки в сине-зеленый цвет и наличие неприятного запаха. Произведена хирургическая обработка рапы с использованием смешанной антисептики.

1.О каком возбудителе следует думать?

2.Что необходимо сделать для выяснения характера микрофлоры?

3.Какое лечение необходимо провести местное и общее?

-В данном случае имеется картина, характерная для синегнойной палочки. Необходимо сделать бак-

териологический посев для выявления синегнойной палочки.

-Выполнить посев на флору

-Назначить препараты к которым чувствительна сине-гнойная палочка. Для лечения применяется борная кислота, УФО, антисинегнойный бактериофаг. На основании данных бактериологического посева необходимо подобрать антибиотические препараты. В отношении синегнойной палочки могут быть активны некоторые цефалоспорины III – IV поколения, аминогликозиды, карбопенемы, фторхинолоны и некоторые пенициллины.

ЗАДАЧА № 12

У больной через 1,5 часа после операции аппендэктомии повязка промокла кровью. Известно, что остановку кровотечения из сосудов подкожной клетчатки в ране осуществляли лигированием. У больной имеются сопутствующие заболевания: хронический бронхит, гипертоническая болезнь.

1.Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

2.Kак данное кровотечение классифицируется?

3.Что необходимо сделать для остановки кровотечения?

-У больной кровотечение вызванное соскальзыванием лигатуру с подкожного сосуда.

-Такое кровотечение называется вторичным.

-Необходимо больную взять в перевязочную, распустить швы на коже, наложить кровеостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд и перевязать.

ЗАДАЧА № 13

Вас вызвали для оказания помощи больному с артериальным кровотечением из колото-резаной раны правой ягодицы.

1.Назовите из какой артерии возможно кровотечение?

2.Как Вы остановите кровотечение, если у Вас имеется медицинская сумка с медикаментами и перевязочным материалом?

3.Возможно ли наложение кровоостанавливающего жгута?

-Кровотечение из ягодичной артерии

-Кровотечение можно остановить с помощью тугой тампонады стерильным перевязочным материалом, который имеется в медицинской сумке. При наличии кровоостанавливающего зажима можно

7

ЗАДАЧА № 17

На улице Вы оказались очевидцем, как ребенок стеклом порезал себе предплечье. При осмотре Вы обнаружили глубокую резаную кровоточащую рану. Алая кровь изливается пульсирующей струей.

1.Какое это кровотечение?

2.Ваши действия по его остановке?

3.Как выполнить окончательную остановку кровотечения?

Имеется артериальное кровотечение, При кровотечении из артерий предплечья необходимо наложить жгут на плечо. Можно максимально согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе и зафиксировать предплечье к плечу с помощью жгута (брючный ремень и др.). Затем осуществить транспортировку в хирургический стационар, где выполняется остановка кровотечения.

Рис. Остановка артериального кровотечения из предплечья с помощью жгута

ЗАДАЧА № 18

Во время ревизии резаной раны в области средней трети левого плеча внезапно началось обильное артериальное кровотечение. Какой важный сосуд повреждён?

1.Как выполнить временную и окончательную остановку кровотечения?

2.Показана ли пациенту гемотрансфузия?

-Наложить кровоостанавливающий зажим (временная остановка кровотечения). Затем необходимо определить какая из артерий повреждена (локтевая или лучевая). Окончательная остановка кровотечения – наложение сосудистого шва. Необходимо помнить анатомию артерий плеча:

лучевая и локтевая артерии анастомозируют между собой через две сосудистые дуги на кисти. Это следует знать, так как не все артериальные сосуды можно перевязывать (из-за возможной гангрены) и в этом случае необходимо наложить сосудистый шов.

- Для определения показаний к гемотрансфузии определяют объём циркулирующей крови (шоковый индекс Альтговера, по удельному весу крови, ОЦК, ОЦП и др.).

8

ЗАДАЧА № 19

На железнодорожном переезде Вы случайно оказались свидетелем ампутации левой ноги у мужчины колесами локомотива.

1.В чём заключается первая помощь?

2.Что следует предпринять с целью остановки кровотечения?

3.Как дальше поступать с больным?

4.Что необходимо предпринять для борьбы с шоком на месте происшествия, в реанимобиле и в стационаре?

До прибытия скорой медицинской помощи необходимо выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии к нижней ветви лонной кости. Возможно наложение кровоостанавливающего жгута на валике (жгут можно взять у водителей проезжающего автотранспорта) или использовать подручный материал (брючный пояс, косынку и т. д.). Транспортировка в хирургический стационар (противошоковая терапия и ПХО, ревизия раны).

Для борьбы с шоком в реанимобиле можно перелить кровезаменители противошокового действия (полиглюкин, гидрооксиэтилкрахмалы и др.). Обязательно обезболивание.

ЗАДАЧА № 20

В хирургическое отделение доставлен больной с подозрением на внутрибрюшное кровотечение.

1.Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы назначите для уточнения диагноза?

2.Какой из предлагаемых методов является наиболее достоверным?

3.Назовите методы определения кровопотери.

-Лабораторные исследования (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, удельный вес крови). Если показатели низкие, то это кровопотеря. УЗИ - жидкость в брюшной полости. Проперкутировать – симптом Куленкампфа. Лапароцентез – «шарящий» катетер (через троакар в брюшную полость вводится трубочка от капельницы и с помощью шприца можно определить наличие крови, если крови нет, то вводят раствора Рингера до 700 мл и смотрят, что отделяется из брюшной полости). Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

- Лапороскопия – наиболее достоверный метод диагностики внутрибрюшного кровотечения. При постановке диагноза внутрибрюшного кровотечения показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения (при разрыве селезенки просто выполняется спленэктомия).

-Определение кровопотери осуществляют по шоковому индексу Альговера, удельному весу крови, объем циркулирующей крови и др.

ЗАДАЧА № 21

В стационар поступили двое больных с жалобами на общую слабость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление понижено. В анализах крови отмечается снижение содержания гемоглобина. У одного больного стул

9

дегтеобразный, у другого - при акте дефекации обнаруживается свежая кровь.

1.Какая предполагается локализация источника кровотечения у каждого больного?

2.Как узнать, продолжается ли кровотечение в каждом случае?

3.Можно ли осуществить остановку кровотечения при этих исследованиях?

-В случае дегтеобразного стула предполагается желудочно-кишечное кровотечение, а в случае обнаружения в кале алой крови следует думать о кровотечении из толстой кишки. При желудочнокишечном кровотечении (ЖКК) из верхних отделов необходимо выполнить ФЭГДС и определить, продолжается ли кровотечение или нет. При кровотечении из толстого кишечника можно выполнить колоноскопию и установить, продолжается или нет кровотечение.

-С помощью ФЭГДС и колоноскопии можно остановить кровотечение химическим путем (азотнокислое серебро), физическим (коагуляция), механическим (прошивание сосуда).

Рис. Поиск источника кровотечения с помощью ФГДС. Диагностика и остановка кровотечения.

ЗАДАЧА № 22

В стационар поступил больной с желудочным кровотечением. При исследовании АД 105/60 мм рт.ст., пульс 90 уд. в мин, слабого наполнения. Кровопотеря более 0,7 л.

1.Какие препараты Вы назначите с целью останови кровотечения?

2.Определите степень кровопотери по шоковому индексу Альговера-Бури.

3.Какие способы определения величины кровопотери Вам известны?

-Аминокапроновая кислота, хлорид кальция, викасол, дицинон, этамзилат натрия, кристаллоиды. Определить объем циркулирующей крови (ОЦК). При 1 степени кровопотери объем ОЦК уменьшается на 10%, при 2 ст. – на 11-20%, при 3 ст. – на 21-30%, при 4 ст. – более 30%.

-Определение кровопотери по шоковому индексу Альговера: подсчитывается пульс и артериальное давление, затем частоту пульса делят на показатель артериального давления, по полученному показателю и таблице определяют обьём кровопотери.

-Способы определения кровопотери: эмпирический, по шоковому индексу Альговера, по удельному весу крови, по ОЦК, ЦВД и др.

ЗАДАЧА № 23

В приемник хирургического отделения поступила больная, 72 лет, с кровотечением из варикозно-измененного узла (варикозная болезнь) правой голени. После снятия давящей повязки кровотечение возобновилось.

1.Что следует предпринять с целью остановки кровотечения?

2.Показана ли больной общая гемостатическая терапия?

-В данном случае имеется венозное кровотечение из раны предплечья. Для остановки венозного кровотечения обычно останавливается при наложении стерильной давящей повязки.

-В данном случае применять гемодинамические препараты общего действия не надо.

10

ЗАДАЧА № 24

Во время первичной хирургической обработки резаной раны предплечья возникает кровотечение небольшой непрерывной струей, кровь темная.

1.Какое это кровотечение?

2.Каким образом Вы остановите его?

3.Нужно ли применять гемостатические препараты общего действия?

-В данном случае имеется венозное кровотечение из раны предплечья.

-Для остановки венозного кровотечения обычно останавливается при наложении стерильной давящей повязки.

-В данном случае применять гемодинамические препараты общего действия не надо.

ЗАДАЧА № 25

На 3-и сутки после операции у больного произошло нагноение раны. На 6-е сутки началось кровотечение из раны.

1.Какое это кровотечение и какова его причина?

2.Как остановить данное кровотечение?

-Позднее вторичное кровотечение, эррозия сосуда (гнойное расплавление сосудистой стенки в ране).

-Остановка кровотечения с помощью зажима (временная остановка), с последующим наложением лигатуры на протяжении (окончательная остановка).

ЗАДАЧА № 26

В стационар поступил больной с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Пульс частый, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. У больного кожные покровы бледные, стул дегтеобразный.

1.Какое исследование необходимо выполнить для того, чтобы выяснить, продолжается ли кровотечение?

2.Возможно ли при этом исследовании проводить местно гемостатическую терапию?

3.Что придает стулу дегтеобразную окраску?

-Необходимо выполнить фиброэндогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

В 80%-85% случаев удаётся у данных пациентов выполнить местную гемостатическую терапию (нитрат серебра, коагуляция сосуда, солянокислый гематин, обкалывание кровоточащего сосуда и др.)

-Реакция гемоглобина с желудочным соком придаёт стулу дегтеобразную окраску.

-Способы определения величины кровопотери: эмпирические (при переломе бедра, плеча и т.д.), с помощью шокового индекса Альговера, удельного веса крови, определения объёма циркулирующей крови /ОЦК/, определения центрального венозного давления /ЦВД/, радиоизотопного метода и др.

ЗАДАЧА № 27

Врач выяснил, что в течение 12 часов больной потерял 500 мл крови, определил группу крови у больного и во флаконе с донорской кровью, резус-принадлежность, произведя пробы на групповую и резус-совместимость, перелил 500 мл крови. Через 5 минут после переливания у больного появились загрудинные боли, боли в пояснице, одышка, холодный пот, тахикардия.

1.Какая проба не выполнена врачом и как ее необходимо выполнить?

2.Что с больным?

3.В чем ошибка врача?

-В данном случае не выполнена биологическая проба. Проба выполняется путём переливания трёхкратно струйно 15-20 мл крови с интервалом по 5 минут для оценки состояния больного и возможных реакций и осложнений со стороны организма пациента.

-У больного имеется осложнение на переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок).