Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
4
Добавлен:
11.10.2024
Размер:
377.67 Кб
Скачать

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. каф.: Белик Б. М. Преподаватель: Ефанов С. Ю.

Куратор: Гайдук С.Э., 3 ПФ, 1б

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Михеева Дарья Сергеевна, 62 года Диагноз: Гигантская послеоперационная вентральная грыжа Осложнения: ущемление, ОКН

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3 ст.

Название операции: грыжесечения послеоперационной вентральной грыжи, ненатяжная пластика сетчатым эндопротезом.

Дата операции: 08.04.2023 г.

Начало курации: 07.04.2023 г.

Окончание курации: 21.04.2023 г.

г. Ростов-на-Дону

2023

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Михеева Дарья Сергеевна

Пол: женский

Возраст: 62 года

Место жительства: Ростовская область, Аксайский район, пос. Янтарный, ул.

Равенства, д. 19

Профессия и специальность: домохозяйка

Место работы: не работает

Дата и время поступления в стационар: 07.04.2023 г., 10 ч. 20 мин.

Кем направлен: по направлению зав. ХО-2

Переносимость лекарств: благополучное

Группа крови: А(II)

Резус-фактор: Rh +

II.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Диагноз направившего учреждения: Гигантская послеоперационная

вентральная грыжа

Диагноз при поступлении: Гигантская послеоперационная вентральная грыжа

Диагноз клинический: Гигантская послеоперационная вентральная грыжа

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3 ст.

Осложнения: ущемление, ОКН

Исход: улучшение

Название операции: грыжесечения послеоперационной вентральной грыжи,

ненатяжная пластика сетчатым эндопротезом

Оперировал: Охоткин С.И.

Дата операции: 08.03.2023 г.

Обезболивание: Спинальная анестезия

III.ЖАЛОБЫ

Наличие обширного опухолевидного образования в области срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки при попытках подняться

«из положения лежа», в положении стоя, при «натуживании», дискомфорт в данной области, боли при физической нагрузке.

IV.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Впервые обратила внимание на наличие выпячивания в декабре 2022 г., через 2

месяца после лапаротомии, ушивания ранения сальника после колото-резаного ранения. Со временем выпячивание увеличилось в размерах, появились боли в данной области при физических нагрузках. После консультации зав. ХО-2,

амбулаторного обследования, пациент госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Детство и юность: родилась 26.10.1961 года, в Ростове -на-дону, от первых родов. В срок , без патологий. Масса тела при рождении - 3150 г. Возраст родителей при рождении: мать -26 лет, отец - 29.Росла и развивалась соответственно возрасту, в семье из 3х человек. Близкие родственники - мать,

отец.

Социально-бытовые условия жизни: хорошие. Питание в детском и среднем возрасте полноценное.Спортом не занималась. Из перенесенных заболеваний в детском возрасте отмечает: ОРВИ и простудные заболевания 1-2 раза в год,

ветряная оспа, вирусный паротит, корь. Привита по возрасту.

Семейное положение: замужем, имеет троих детей.

Условия труда и быта: в настоящее время ( в течение последних 7 лет) Михеева Д.С. домохозяйка, не работает. После окончания университета, с 22 лет,

работала по своей специальности, бухгалтером, на кондитерской фабрике. В 27

лет ушла в декретный отпуск, затем уволилась. Условия жизни хорошие.

Перенесенные заболевания в зрелом возрасте: ОРВИ, грипп. Перенесла в 2019

г. лапароскопическую холецистэктомию, дренирование брюшной полости по поводу острого холецистита.

Вредные привычки: курит, употребляет некрепкий алкоголь 2-3 раза в год.

Наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Аллергические заболевания у родственников с первой степенью родства отрицает.

Наследственность: родители живы. Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Психические заболевания в семье отрицает.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания,

вирусный гепатит, ВИЧ в анамнезе отрицает. Пребывание в эпидемиологически неблагополучных районах в течение последних 6 месяцев и контакт с инфекционными больными - отрицает. Употребления в пищу недоброкачественных продуктов и сырой воды из водоемов не было.

Гинекологический анамнез: нарушений менструального цикла нет.

Гинекологических патологий, операций, абортов - не было. Три беременности,

трое естественных родов, без осложнений и патологий.

VI.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общее состояние больного.

Состояние больного: относительно удовлетворительное

АД - 140/90 мм рт. ст., частота пульса – 84 в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные,

ритмичные. ЧДД - 18 в мин., t–37,4°С

2.Наружный осмотр больного (inspection)

Положение - активное

Сознание - ясное, ориентация в окружающей обстановке, во времени и пространстве не нарушена

Телосложение: нормостеническое

Рост - 168, вес - 67 кг, ИМТ = 24 кг/м²

Кожа: Цвет кожи нормальный. Пигментаций, сыпи, кровоизлияний,

шелушений, рубцов, "сосудистых звёздочек", гематом, ксантом и ксантелазм не наблюдается. Подагрических тофусов нет.

Диагональной складки мочки уха, липоидной дуги роговицы не отмечается.

Эластичность кожи нормальная, тургор кожи в норме.

Видимые слизистые оболочки: цвет нормальный

Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно, равномерно распределена. Отеков не отмечается

Лимфатические узлы: лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см,

эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны,

безболезненные.

Костно-мышечная система: объем движений в суставах полный, видимой деформации в костной системы нет, мышцы безболезненные.

Осмотр головы, шеи: никаких особенностей не выявлено.

Волосы - рост по женскому типу, повышенная ломкость. Ногти - вид нормальный, ломкие, без исчерченностей.

3.Система дыхания

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка нормостенической формы. Эпигастральный угол - 90 градусов.

Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой,

лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 18 раз в минуту, ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

Безболезненная. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.

Перкуссия грудной клетки:

Ясный легочный звук. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих

сторон.

Топографическая перкуссия легких

 

Справа

Слева

 

 

 

Верхняя граница легких

 

 

 

 

Высота стояния верхушек

На 3 см выше

На 3 см выше ключицы

спереди

ключицы

 

 

 

 

Высота стояния верхушек

На уровне 7

На уровне 7 шейного

сзади

шейного позвонка

позвонка

 

 

 

Ширина полей Кренига

6 см

6 см

 

 

 

Нижние границы легких

 

 

 

 

Топографические линии

Справа

Слева

 

 

 

Окологрудинная

5 межреберье

-

 

 

 

Среднеключичная

6 ребро

-

 

 

 

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

 

 

 

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

 

 

 

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

 

 

 

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

 

 

 

 

Остистый отросток

Остистый отросток 11

 

11

Околопозвоночная

 

 

 

 

грудного позвонка

грудного позвонка

 

 

 

 

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

 

 

 

Среднеключичная

6 см

-

 

 

 

Средняя подмышечная

8 см

8 см

 

 

 

Правая
Левая
Верхняя
Поперечник относительной тупости сердца

Лопаточная

6 см

6 см

 

 

 

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Проведение проб Штанге и Соабразе Проба Штанге – 42 сек. Проба Соабразе – 29 сек

4.Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца:

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок при осмотре не виден. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации во II межреберьях около грудины не отмечается. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации вен шеи не выявлено. Патологической прекардиальной пульсации нет.Расширения вен в области грудины не отмечается.

Пальпация.

Верхушечный толчок не пальпируется.

Сердечный толчок отсутствует.

Дрожание в области сердца не отмечается.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Границы относительной тупости сердца

На 1.5 см кнаружи от правого края грудины

На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

На уровне 3 межреберья слева

12 см

Ширина сосудистого пучка

6 см

 

 

Конфигурация сердца

Не изменена

 

 

Границы абсолютной тупости сердца

 

 

Правая

по левому краю грудины

 

 

 

На 1 см кнутри от левой среднеключичной

Левая

 

 

линии

 

 

верхняя

На уровне 4 межреберья

 

 

Аускультация.

Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС –90 в минуту. Тоны сердца приглушены В 1 точке аускультации первый тон ослаблен, громче (не более чем в 2 раза) чем

2 тон. Раздвоения или расщепления первого тона не выявлено.Шумов нет.

Во 2 точке аускультации второй тон громче (не более чем в два раза) первого,

тише чем второй тон во 3 точке. Раздвоения или расщепления второго тона не выявлено. Шумов нет.

В 3 точке аускультации выявляется акцент второго тона (над легочной артерией). Второй тон громче, чем второй тон во 2 точке аускультации.

Раздвоения или расщепления второго тона не выявлено. Шумов нет.

Дополнительные тоны не определяются.

Шум трения перикарда не выявлен.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации височные, сонные, лучевые, подколенные артерии и артерии тыла стопы не извитые, мягкие с эластичными гладкими стенками,

пульсация умеренная. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. При аускультации сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявлены.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, с частотой 90 в минуту,

хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы.

АД 140/90мм.рт.ст.

При осмотре и пальпации шейных вен их умеренной набухание не отмечается.

При выслушивании яремных вен шума не определяется.

Вены грудной клетки, брюшной стенки, не расширены. Уплотнения и болезненности вен не выявлено.

6.Мочевыделительная система.

Мочится адекватно, в ночное время – 1-2 раза. Поясничная область без видимых изменений

Осмотр : При осмотре поясничной области выпячивания, покраснение и отечность кожи не наблюдается.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный

7.Система половых органов.

Осмотр наружных половых органов не проводился.

8.Эндокринная система.

Рост - 168, вес - 67 кг, ИМТ = 24 кг/м² Осмотр – рост и соотношение частей тела больного соответствуют возрасту и

полу. Вторичные половые признаки развиты достаточно. При осмотре передней поверхности шеи в области проекции щитовидной железы деформации не выявлено.

При пальпации щитовидная железа эластичная подвижная, безболезненная.

9.Нервно-психическое состояние

Сознание ясное. Больной спокоен, уравновешен, в контакт вступает охотно.

Реакция на вопросы адекватная, больно реально оценивает собственное состояние. Ориентация во времени и пространстве сохранена.

Чувствительность на симметричных участках кожи сохранена. Гиперстезий и парестезий не отмечено. Повышенной раздражительности, озлобленности,

подавленности в течение болезни больной не отмечает. Тремора рук нет.

10.Костно-мышечная система и её состояние

Исследование костной системы:

Верхние и нижние конечности развиты симметрично. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены, примерно соответствуют ширине ребер, грудина не западает. Череп развит пропорционально туловищу, мозговой отдел преобладает над лицевым.

Надбровные дуги не нависают, лобных и теменных бугров нет. При пальпации и перкуссии очагов локальной болезненности и размягчения костей не обнаружено.

Исследование суставов: Конфигурация мелких и крупных суставов не изменена,

симметричность их не нарушена. Подвижность сохранена, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Хруста и деформации в суставах не выявлено, патологической подвижности нет.

Мышцы безболезненные

VII.МЕСТНЫЙ СТАТУС

Исследование ротовой полости Запах изо рта обычный. Кариозных зубов нет, десны в нормальном состоянии.

Трещин, язв нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом.

Гнойных пробок в миндалинах не наблюдается.

Исследование живота

Осмотр: Перистальтика активная, без патологических шумов, газы отходят, стул был накануне обычной окраски, оформленный.

Поверхностная пальпация - По средней линии, от мечевидного отростка до лона – грубый рубец 27 - 1,5 см, с дефектом в апоневрозе до 20 х 15 см. В положении стоя и при натуживании имеется грыжевое выпячивание размерами 27 х 18 см. Симптом

«кашлевого толчка положительный». Кожные покровы над ними не изменены.

Глубокая пальпация: