3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / ИБ Общая Хирургия

Диагноз заключительный:

●Основной – Перфоративная язва 12-перстной кишки;

●Осложнение – Диффузный гнойный перитонит, фаза острой энтеральной недостаточности;

●Сопутствующие заболевания – Отсутствуют.

XVI. ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

Этиология и патогенез

Язвенная болезнь 12-перстной кишки – хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием глубокого дефекта стенки желудка или 12 перстной кишки. Основным этиологическим фактором данного заболевания является агрессивное воздействие соляной кислоты на слизистую желудка. Повреждающее действие оказывается за счёт ослабления защитных свойств слизистой поверхности, возникшее действием бактерий Helicobacter pylori. Секретируемые бактериями ферменты такие как муциназа, липаза, протеаза воздействуют на слизь, растворяя её.

Посредственно патологическое действие оказывает фермент бактерий – уреаза, расщепляющий мочевину с образованием аммиака, который в свою очередь раздражает слизистую вызывает воспаление и гибель клеток,

усугубляя процесс развития язвы.

Средняя распространённость язвенной болезни составляет 7-10%. Чаще всего поражается малая кривизна желудка в пилорическом отделе. Одним из частых осложнений данного заболевания является перфорация, на долю которой приходится 10 % случаев [1].

Перфоративная язва 12-перстной кишки – это возникновение сквозного дефекта стенки двенадцатиперстной кишки в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек. Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы. Перфоративная язва встречается у мужчин в 10-20

раз чаще, чем у женщин [23].

Клиническая классификация:

По этиологии:

●Перфорация хронической язвы;

●Перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.).

По локализации:

● Язвы двенадцатиперстной кишки бульбарные;

●Язвы двенадцатиперстной кишки постбульбарные.

По клинической форме:

●Перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);

●Атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник

– между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную

спайками полость);

●Сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

По фазе перитонита (по клиническим периодам):

●Фаза химического перитонита (период первичного шока);

●Фаза бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);

●Фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального)

сепсиса.

Клиническая картина

Характерными клиническими признаками прободной язвы является:

-Острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе;

-«доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки;

-Боль при пальпации живота;

-Предшествующий язвенный анамнез.

Боль в животе менее выражена при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда его содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.

Диагностика

Осмотр больного: Положение больного вынужденное с согнутыми коленями,

боль усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены, конечности холодные.

Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен, дыхание частое,

поверхностное.

В первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии

– 92%. В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского –

98%. При перкуссии живота появляется резкая боль.

Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и

появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%.

При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом DeQuerven). При аускультации живота может быть выявлена «триада Guiston»:

● Распространение сердечных тонов до уровня пупка;

●Перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области;

●Металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе,

обусловленный выходом пузырьков газа из желудка [2].

Список обязательных лабораторных исследований:

1.Определение общего анализа крови и гематокрита,

2.Биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин,

амилазу крови,

3.Определение группы крови и Rh-фактора,

4.Кардиолипиновая реакция (кровь на RW),

5.Исследование крови на ВИЧ-инфекцию,

6.Длительность кровотечения, свертываемость,

7.Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Инструментальные методы обследования позволяют увидеть характерные признаки ПЯ: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию язвы, и прободное отверстие.

При УЗИ можно выявлять утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза» [3].

Фиброгастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в

90% случаев.

Лечение

В настоящее время предложены 3 вида хирургических вмешательств для

лечения прободной язвы:

1.Ушивание прободного отверстия;

2.Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией;

3.Резекция желудка [4].

Рекомендуется проведение предоперационной подготовки

Предоперационная подготовка включает общегигиеническую обработку,

выведение желудочного содержимого, выведение мочи,

антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки до выполнения операции.

Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев.

Исключение составляют следующие ситуации:

•Прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта;

•Стеноз пилородуоденальной зоны;

•Прободение гигантской или пенетрирующей язвы;

•Прободение каллезной язвы, подозрение на малигнизацию язвы.

Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой.

Лапароскопические операции при прободной язвы выполняются в 7% - 12%. В

последние годы количество таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92%. В основном выполняется ушивание перфоративной язвы [5].

Послеоперационное лечение

После ушивания и иссечения прободной язвы без ваготомии, в первые сутки после операции, рекомендуется применить инъекционные формы ингибиторов протонной помпы. В послеоперационном периоде рекомендуется проведение комплексной противоязвенной терапии. После операции по поводу прободной язвы, при наличии тяжелых форм распространенного перитонита у пациентов, рекомендуется лечить в условиях реанимационного отделения [6].

Профилактика

•Ранняя диагностика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

•Борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем);

•Соблюдение диеты и режима питания;

•Проведение эрадикации Helicobacter pylori с контролем эрадикации;

•Назначение гастропротекторов при приеме НПВС и антикоагулянтов;

•Санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения в профильных санаториях.

Список литературы

1.Клинические протоколы МЗ РК. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. – 2015 г.

2.Лаберко Л А. Прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика послеоперационных осложнений в комплексном лечении распространенного перитонита (клинико-экспериментальное исследование) Автореф. дис… док. мед.наук.Москва2004, 46 стр.

3.Применение УЗИ в диагностике и послеоперационном мониторинге пилородуоденальной зоны при прободной язве / Ю. Т. Цуканов [и др.] // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. – 2012. – № 1. – С. 27–32.

4.Балогланов Д.А. Хирургическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия №11, 2010, с.76-78.

5.Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия №3, 2003.с

34-47.

6. Афендулов С. А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 336 с.