3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / ИБ Общая Хирургия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. каф.: Белик Б. М.

Преподаватель: Скорляков В. В.

Куратор: Лысаков К. В., 3 ПФ, 1А

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Язвин Владимир Вольфович

Основной диагноз: Перфоративная язва 12-перстной кишки

Начало курации: 14.04.2023

Окончание курации: 28.04.2023

I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

-ФИО: Язвин Владимир Вольфович

-Возраст: 30 лет

-Пол: Мужской

-Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, ул. 4-я линия, 52, кв. 40

-Место работы, профессия: Ростовский литейный завод (РЛЗ), литейщик

-Дата и время поступления в стационар: 14.04.2023 12:30

-Кем направлен (доставлен): в порядке скорой помощи

-Переносимость лекарств: благополучная

-Группа крови по системе АВО: В(III)

-Rh-фактор: Rh +

II.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

-Диагноз предварительный: Перфоративная язва 12-перстной кишки

-Диагноз клинический: Перфоративная язва 12-перстной кишки,

распространенный перетонит;

- Диагноз заключительный:

●Основной – Перфоративная язва 12-перстной кишки;

●Осложнение – Диффузный гнойный перитонит, фаза острой энтеральной недостаточности;

●Сопутствующие заболевания – Отсутствуют.

Название операции: Лапаротомия, ушивание перфорации,

назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Дата операции: 14.04.2023 г. 20:50

Оперировал: Зажимов С. С.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

III.ЖАЛОБЫ

На боли в животе интенсивного характера, тошноту, рвоту, сухость во рту,

жажду.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Боли появились накануне, за 12 часов до госпитализации, острые, внезапные,

кинжальные. Считает себя больным с 2021 года, когда впервые отметил боли в подложечной области ноющего характера, возникающие через 3-4 часа после еды и в ночное время, которые проходили самостоятельно после приема небольшого количества пищи. Боли были непостоянные, как правило,

возникали весной и осенью. С 2022 года к болям прибавились отрыжка воздухом после еды и неприятный кислый привкус во рту, после чего была проведена ФГДС и обнаружена язва луковицы 12-перстной кишки. В период с

2022 по 2023 годы к врачам с данными жалобами не обращался и лечился

«народными» средствами.

V.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами, ВИЧ,

COVID-19 не болел. Прививка от COVID-19-отсутствует. Переносимость лекарственных средств и прививок – нормальная.

Детство и юность:

Родился 13.04.1993 года, в г. Таганроге единственным ребенком. Рос и развивался нормально. Перенес большинство детских инфекций. Привит по возрасту. Питание в детском и среднем возрасте избыточное.

Зрелый возраст:

●Образование – законченное высшее.

●Семейное положение – женат.

● Условия труда и быта – работает с 2011 года на Ростовском литейном заводе (РЛЗ), литейщиком. Профессиональным вредностям подвергается, но,

как утверждает, использует СИЗ’ы.

●Перенесенные заболевения в зрелом возрасте – ОРВИ, грипп.

●Вредные привычки – употребление алкоголя («по праздникам»). Не курит,

наркотики не употребляет.

●Аллергологический анамнез – Аллергические заболевания у себя и родственников с первой степенью родства отрицает.

●Наследственность – здоровье родителей отмечает как удовлетворительное.

Психические заболевания в семье отсутствуют. Патологии сердечно-

сосудистой, дыхательной систем не отмечает.

●Эпидемиологический анамнез – за последние 6 месяцев за пределы места жительства не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. За последний месяц инфекционными заболеваниями не болел.

●Гемотрансфузионный анамнез – Гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились.

VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общее состояние больного

●Состояние больного: тяжелое

●Сознание ясное, память сохранена, бреда и галлюцинаций нет, речь внятная,

на контакт идёт легко. Сон не нарушен. Интеллект – средний. Наблюдаются признаки вегетативной дисфункции: повышенная потливость, красный дермографизм.

● АД - 130/90 мм.рт.ст., частота пульса – 100/мин, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные,

ритмичные. ЧДД – 25/мин., t° – 37, 3°С

2.Наружный осмотр больного (inspection).

●Положение больного: вынужденое в положении с приведенными к животу ногами, не меняет положение тела.

●Выражение лица: страдальческое

●Телосложение: правильное. Конституциональный тип: нормостеник (индекс Пинье – 20). Рост – 186 см. Вес – 86 кг. Окружность грудной клетки – 80 см.

ИМТ = 24.9 кг/м².

● Кожные покровы, слизистые оболочки, ногти: Цвет кожи нормальный.

Пигментаций, сыпи, кровоизлияний, шелушений, рубцов, "сосудистых звёздочек", гематом, ксантом и ксантелазм не наблюдается. Подагрических тофусов нет. Эластичность кожи нормальная, тургор кожи в норме. Видимые слизистые оболочки – цвет нормальный. Подкожная жировая клетчатка – выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков не отмечается.

Лимфатические узлы – лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см,

эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны,

безболезненные. Костно-мышечная система – объем движений в суставах полный, видимой деформации в костной системы нет, мышцы безболезненные. Осмотр головы, шеи – никаких особенностей не выявлено.

Волосы – рост по мужскому типу, повышенная ломкость. Ногти – вид нормальный, ломкие, без исчерченностей.

3.Система дыхания

Осмотр грудной клетки

●Форма – правильная.

●Асимметрия отсутствует.

●Равномерное участие половин грудной клетки в акте дыхания.

●Тип дыхания – грудной.

●ЧДД – 25/мин.

●Дыхание – поверхностное.

●Одышка – отсутствует.

●Ритм дыхания – правильный

Пальпация грудной клетки

●Грудная клетка эластичная

●Безболезненная

●Голосовое дрожание проводится равномерно умеренно

Перкуссия грудной клетки

Выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легких

Аускультация легких

●На симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

●Шум трения плевры не определяется.

●Бронхофония без патологических изменений.

Проба Штанге: 65 сек. Проба Соабразе: 45 сек.

4.Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца и сосудов

●Сердечный горб отсутствует

●Верхушечный толчок визуально не определяется

●Сердечный толчок не определяется

●Отрицательный венный пульс на сосудах шеи, височных и яремных венах.

Пальпация

● Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединной ключичной линии, ширина -1 см, площадь -1см², умеренная высота,

умеренная сила, не резистентный. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствует.

● Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения.

● Истинной и передаточной пульсации печени не отмечается.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Аускультация

●Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

●Изменения тонов, добавочных тонов, шумов сердца, экстракардиальных шумов нет.

●Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.

●АД на левой руке – 130/90 мм.рт.ст.

●АД на правой руке – 130/90 мм.рт.ст.

5.Мочевыделительная система.

●Мочеиспускание: 1 раз в сутки, свободное, безболезненное.

●Моча: концентрированная, темно-коричневого цвета.

Живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка напряжена

«доскообразный живот». Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, симптом Менделя положительный в пилородуоденальной и эпигастральной областях.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Невозможна из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Аускультация:

Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Определяется шум плеска, шум падающей капли.

Перкуссия печени по Образцову:

Невозможна из-за исчезновения печеночной тупости – симптом Clark.

Исследование прямой кишки

Ректальное исследование сопровождается крайней болезненностью.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на интенсивные боли в животе, тошноту, рвоту.

На основании анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного – острое начало в виде «кинжальных» болей, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

На основании данных объективного обследования: сухой и обложенный язык,

живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка напряжена «доскообразный живот», симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу,

симптом Менделя положительный в пилородуоденальной и эпигастральной областях, выслушивается ослабленная перистальтика кишечника,

определяется шум плеска, шум падающей капли, исчезновения печеночной