XI. Клинический диагноз, его обоснование

На основании жалоб больного на интенсивные боли в животе, тошноту, рвоту. На основании анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного – острое начало в виде «кинжальных» болей, язвенная болезнь 12-перстной кишки. На основании данных объективного обследования: сухой и обложенный язык, живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка напряжена «доскообразный живот», симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, симптом Менделя положительный в пилородуоденальной и эпигастральной областях, выслушивается ослабленная перистальтика кишечника, определяется шум плеска, шум падающей капли, исчезновения печеночной тупости – симптом Clark, ректальное исследование сопровождается крайней болезненностью; На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (12*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, увеличение значений АЛТ (52 Ед/л), АСТ (52 Ед/л), щелочной фосфотазы (275 Ед/л), данных ФГДС – Желудок средних размеров, содержит мутный серозный выпот с фибрином. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется перфоративное отверстие D = 4 мм с мягкими краями глубокая язва 9 мм., данных УЗИ органов брюшной полости – найдена жидкость в брюшной полости с неправильной по форме эхогенными сгустками. Выявлен газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве. Местоположение эхогенной полосы менялось при изменении положения тела пациента. Визуализировался перерыв наружного контура стенки 12-перстной кишки в области язвенного дефекта, заполненный высокоэхогенным содержимым, расположенный в утолщенном гипоэхогенном участке стенки. Язвенный дефект имеет вид конуса. Размер перфоративного отверстия 4 мм. Установлен клинический диагноз: ● Основной – перфоративная язва 12-перстной кишки, распространенный перитонит;

XII. Предоперационный эпикриз

Больной Язвин В. В. поступил 14.04.2023 г. в порядке скорой помощи с жалобами на боли в животе интенсивного характера, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду. В ходе клинико-лабораторного и инструментального обследования (живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка напряжена «доскообразный живот», симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, симптом Менделя положительный в пилородуоденальной и эпигастральной областях, выслушивается ослабленная перистальтика кишечника, определяется шум плеска, шум падающей капли, исчезновения печеночной тупости – симптом Clark, ректальное исследование сопровождается крайней болезненностью, наличие в крови лейкоцитоза (12*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, увеличение значений АЛТ (52 Ед/л), АСТ (52 Ед/л), щелочной фосфотазы (275 Ед/л), данных ФГДС – Желудок средних размеров, содержит мутный серозный выпот с фибрином. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется перфоративное отверстие D = 4 мм с мягкими краями глубокая язва 9 мм., данных УЗИ органов брюшной полости – найдена жидкость в брюшной полости с неправильной по форме эхогенными сгустками. Выявлен газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве. Местоположение эхогенной полосы менялось при изменении положения тела пациента. Визуализировался перерыв наружного контура стенки 12-перстной кишки в области язвенного дефекта, заполненный высокоэхогенным содержимым, расположенный в утолщенном гипоэхогенном участке стенки. Язвенный дефект имеет вид конуса. Размер перфоративного отверстия 4 мм.) установлен диагноз – перфоративная язва 12-перстной кишки, распространенный гнойный перитонит, фаза острой энтеральной недостаточности, что является показанием к экстренному хирургическому лечению. Планируется лапаротомия, ушивание перфорации, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости с обезболиванием в виде эндотрахеального наркоза.