VIII. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на интенсивные боли в животе, тошноту, рвоту. На основании анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного – острое начало в виде «кинжальных» болей, язвенная болезнь 12-перстной кишки. На основании данных объективного обследования: сухой и обложенный язык, живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка напряжена «доскообразный живот», симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, симптом Менделя положительный в пилородуоденальной и эпигастральной областях, выслушивается ослабленная перистальтика кишечника, определяется шум плеска, шум падающей капли, исчезновения печеночной тупости – симптом Clark, ректальное исследование сопровождается крайней болезненностью; Установлен предварительный диагноз: перфоративная язва 12-перстной кишки.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (определение уровня белка, креатинина, глюкозы, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы);

4. Определение группы крови по системе ABO, Rh-фактор.;

5. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов);

6. Рентгеннография органов грудной клетки;

7. ЭКГ;

8. ФГДС;

9. УЗИ органов брюшной полости.

X. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

ОАК от 15.04.2023 г.

Показатель	У пациента	Референсные значения	Ед. измерения
Эритроциты	4,5	4,3-5,0	10^12/л
Гемоглобин	130	130-170	г/л
Лейкоциты	12	4-9	10^9/л
Тромбоциты	290	150-450	10^9/л
СОЭ	40	2-15	мм/ч
ЦП	0,9	0,8-1
Базофилы	0	0-1	%
Эозинофилы	1	0-5	%
Палочкоядерные	24	1-6	%
Сегментоядерные	60	45-70	%
Лимфоциты	11	18-40	%
Моноциты	3	2-9	%

ОАМ от 15.04.2023 г.

Показатель	У пациента	Ед. измерения
Цвет	Светло-желтый
Мутность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Удельный вес	1017	г/л
Лейкоциты	2 в поле зрения
Эритроциты	2 в поле зрения
Слизь	Умеренная
Белок	0,078	г/л
Сахар	0	ммоль/л
Кетоновые тела	Не обнаружено
Кристаллы	Не обнаружено
Бактерии	Не обнаружено
Билирубин	Не обнаружено

Биохимический анализ крови от 15.04.2023 г

Показатель	У пациента	Референсные значения	Ед. измерения
Общий белок	75	67-87	г/л
Билирубин общий	16	5-19	мкмоль/л
Глюкоза	5,3	3,9-5,9	мкмоль/л
Холестерин	4	3,5-6,5	мкмоль/л
Аланинаминотрансфераза	52	до 45	Ед/л
Аспартатаминотрансфераза	52	до 45	Ед/л
Щелочная фосфотаза	275	180-200	Ед/л
Мочевина	5,4	2,5-8,3	мкмоль/л
Креатинин	90	44-150	мкмоль/л
α–Амилаза	87	28-100	Ед/л

Определение группы крови по системе ABO, Rh-фактор от 15.04.2023 г Группа крови по системе АВО: В(III) Rh-фактор: Rh +

Исследование серологических реакций от 15.04.2023 г RW – отрицательная; Реакция на австралийский антиген – отрицательная; Реакция на ВИЧ – отрицательная.

Рентгеннография органов грудной клетки от 15.04.2023 г

Легкие без очаговых и инфильтративных образований. Сердце и сосуды без изменений. Корни структурны. Синусы свободны. Диафрагма и органы средостения расположены обычно.

ЭКГ от 15.04.2023 г Ритм синусовый. ЧСС 100 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ФГДС от 15.04.2023 г

Желудок средних размеров, содержит мутный серозный выпот с фибрином. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется перфоративное отверстие D = 4 мм с мягкими краями глубокая язва 9 мм.

УЗИ органов брюшной полости от 15.04.2023 г. Найдена жидкость в брюшной полости с неправильной по форме эхогенными сгустками. Выявлен газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве. Местоположение эхогенной полосы менялось при изменении положения тела пациента. Визуализировался перерыв наружного контура стенки 12-перстной кишки в области язвенного дефекта, заполненный высокоэхогенным содержимым, расположенный в утолщенном гипоэхогенном участке стенки. Язвенный дефект имеет вид конуса. Размер перфоративного отверстия 4 мм.