ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. каф.: Белик Б. М. Преподаватель: Скорляков В. В. Куратор: Лысаков К. В., 3 ПФ, 1А

История болезни

Больной: Язвин Владимир Вольфович

Основной диагноз: Перфоративная язва 12-перстной кишки

Начало курации: 14.04.2023

Окончание курации: 28.04.2023

I. Паспортные данные

- ФИО: Язвин Владимир Вольфович

- Возраст: 30 лет

- Пол: Мужской

- Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, ул. 4-я линия, 52, кв. 40

- Место работы, профессия: Ростовский литейный завод (РЛЗ), литейщик

- Дата и время поступления в стационар: 14.04.2023 12:30

- Кем направлен (доставлен): в порядке скорой помощи

- Переносимость лекарств: благополучная

- Группа крови по системе АВО: В(III)

- Rh-фактор: Rh +

II. Клинический диагноз

- Диагноз предварительный: Перфоративная язва 12-перстной кишки

- Диагноз клинический: Перфоративная язва 12-перстной кишки, распространенный перитонит;

- Диагноз заключительный: ● Основной – Перфоративная язва 12-перстной кишки;

● Осложнение – Диффузный гнойный перитонит, фаза острой энтеральной недостаточности;

● Сопутствующие заболевания – Отсутствуют.

Название операции: Лапаротомия, ушивание перфорации, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Дата операции: 14.04.2023 г. 20:50

Оперировал: Зажимов С. С.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

III. Жалобы

На боли в животе интенсивного характера, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду.

IV. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Боли появились накануне, за 12 часов до госпитализации, острые, внезапные, кинжальные. Считает себя больным с 2021 года, когда впервые отметил боли в подложечной области ноющего характера, возникающие через 3-4 часа после еды и в ночное время, которые проходили самостоятельно после приема небольшого количества пищи. Боли были непостоянные, как правило, возникали весной и осенью. С 2022 года к болям прибавились отрыжка воздухом после еды и неприятный кислый привкус во рту, после чего была проведена ФГДС и обнаружена язва луковицы 12-перстной кишки. В период с 2022 по 2023 годы к врачам с данными жалобами не обращался и лечился «народными» средствами.

V. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами, ВИЧ, COVID-19 не болел. Прививка от COVID-19-отсутствует. Переносимость лекарственных средств и прививок – нормальная.

Детство и юность: Родился 13.04.1993 года, в г. Таганроге единственным ребенком. Рос и развивался нормально. Перенес большинство детских инфекций. Привит по возрасту. Питание в детском и среднем возрасте избыточное.

Зрелый возраст: ● Образование – законченное высшее. ● Семейное положение – женат. ● Условия труда и быта – работает с 2011 года на Ростовском литейном заводе (РЛЗ), литейщиком. Профессиональным вредностям подвергается, но, как утверждает, использует СИЗ’ы. ● Перенесенные заболевения в зрелом возрасте – ОРВИ, грипп. ● Вредные привычки – употребление алкоголя («по праздникам»). Не курит, наркотики не употребляет. ● Аллергологический анамнез – Аллергические заболевания у себя и родственников с первой степенью родства отрицает. ● Наследственность – здоровье родителей отмечает как удовлетворительное. Психические заболевания в семье отсутствуют. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечает. ● Эпидемиологический анамнез – за последние 6 месяцев за пределы места жительства не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. За последний месяц инфекционными заболеваниями не болел.

● Гемотрансфузионный анамнез – Гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились.