Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / Занятие 9-10. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

.pdf
Скачиваний:
8
Добавлен:
11.10.2024
Размер:
1.85 Mб
Скачать

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного является основным первичным медицинским документом, составляемым на каждого больного поступающего в стационар. Правильно оформленная медицинская карта является ценным источником информации о больном и имеет большое лечебное, научное и юридическое значение.

Правильное составление и ведение медицинской карты стационарного больного имеет большое воспитательное значение, так как приучает будущего врача к систематическому наблюдению, помогает развивать клиническое мышление.

Схема медицинской карты стационарного больного (истории болезни)

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Зав. каф._____________

Преподаватель_______

Куратор______________

(Ф.И.О., курс, группа. ф-т)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного (ой)_____________________________

Основной диагноз _________________________

__________________________________________

Начало курации_______________(дата) Окончание курации_____________(дата)

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.Ф.И.О. больного (ой)_______________________________________

2.Пол__________________________3. Возраст____________________

4.Место жительства__________________________________________

5.Профессия и специальность_________________________________

6.Место работы____________________________________________

7.Дата и время поступления в стационар_______________________

8.Кем направлен (доставлен)________________________________

9.Переносимость лекарств_____________________(фамилия врача)

10.Группа крови________ Резус-фактор___________(фамилия врача) II. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: 1.Основной______________________________________________

2.Сопутствующие заболевания______________________________

________________________________________________________

3.Осложнения______________________________________________

________________________________________________________

4.Исход_________________________________________________

Название операции_______________________________________

Оперировал: ___________________________________________________

Дата операции__________________________________________

Обезболивание______________________________________________

(последние два пункта заполняются, если больному выполнена операция)

I.ЖАЛОБЫ

Необходимо выяснить у больного, что заставило его обратиться к врачу (или на что он жалуется). При наличии болей следует по возможности установить:

-их точную локализацию и иррадиацию.

-время появления.

-интенсивность, продолжительность и характер.

-повторяемость и периодичность.

-связь болей с физической нагрузкой, травмой, физиологическими отправлениями.

-сочетание болей с головокружением, потерей сознания.

-колебания температуры тела с моментом возникновения заболевания и появлением болей.

-сочетание болей с рвотой.

При наличии рвоты следует установить:

-характер рвотных масс (желчь, содержимое желудка, кровь).

-частота рвоты.

-приносит рвота облегчение или нет.

-связь рвоты с приёмом пищи, повышением температуры, физической нагрузкой, повышением артериального давления и др.

Второстепенные жалобы – это жалобы, не имеющие отношения к основному хирургическому заболеванию (при этом выясняются возможные жалобы со стороны всех основных систем и органов).

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Начало и дальнейшее развитие заболевания.

2.Какие исследования проводились и их результаты .

3. Лечение до поступления в клинику (где, когда и какое лечение получал /эффект/).

* Принято считать, что врач при собеседовании с больным должен задать не менее 100 вопросов.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

1.Перенесенные болезни (в течение жизни).

2.Семейный анамнез (сведения о родителях, братьях, сестрах, детях: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти /указать в каком возрасте/).

Отягощенной считается наследственность при наличии у родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульт), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.),

психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, наркомании, а также туберкулёза, сифилиса и других венерических заболеваний.

3.Бытовой анамнез.

4.Профессиональный анамнез.

5.Перенесенные операции и травмы.

6.Вредные привычки (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств и др.).

7.Влияние внешней среды (вода, климатические условия и др.).

8.У женщин – менструальный цикл, беременности, роды, аборты.

VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больного.

Характеристика общего состояния больного:

состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агонирующее.

сознание (ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации; отсутствует). Реакция на окружающее: сдержанная, безразличие, повышенный интерес. Настроение: подавленное, эйфория, страх, подавленное.

Обязательно исследуются температура тела больного, артериальное давление, частота пульса, дыхания;

2.Наружный осмотр больного (inspection).

Осмотр требует ряда технических требований и прежде всего соответствующего освещения. Известно, например, что при вечернем освещении теряется возможность заметить желтушную окраску кожных покровов и др. При осмотре необходимо обратить внимание на:

□ положение больного: активное, пассивное, вынужденное;

Рис.1. Вынужденное сидячее

Рис. 2. Подкожная

положение больного

эмфизема

(приступ удушья)

 

□ выражение лица (спокойное, безразличное, тоскливое, маскообразное, страдальческое,

возбужденное, утомленное и др. (facies Hyppocratica, facies mitralis, facies febris, facies nefritica, facies Basedovica, risus sardonicus).

Рис.3.Сравнительный

Рис. 4 Срединная киста

осмотр

шеи

Рис. 5 Асцит.

Рис.6. Сколиоз

(1-шейный отдел; 2 – грудной отдел; 3-поясничный отдел; 4-искривление грудного отдела позвоночника; 5- тазовая кость)

□ телосложение: правильное или неправильное, конституциональный тип (гиперстеник, нормостеник, астеник): вычисляется с помощью индекса Пинье, который определяет соотношение между массой – Р, ростом – А и окружностью грудной клетки – Т. Если индекс менее 10 – гиперстеник, 10-25 – нормостеник, более 25 – астеник.

а. б. в.

Рис. 7. а – астеник; б - нормостеник; в - гиперстеник.

питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение, кахексия.

осанка: (сутуловатая, прямая), походка (медленная, быстрая, атактическая, паретическая, спастическая, перемежающая хромата).

Кожные покровы, слизистые оболочки, ногти: цвет (бледно-розовый, бледный, смуглый, красный, синюшный, желтушный, землистый) и влажность (сухость) покровов. Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Наличие и локализация расчесов, язв, кровоизлияний, сыпи (форма сыпи – розеола, пустула, папула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания – herpes), пролежней. Тип распределения волосяного покрова (мужской, женский). Наличие рубцов, их локализация, форма, размеры, цвет, консистенция, болезненность, подвижность (спаянность с подлежащими тканями), признаки гипертрофии, атрофии. Сосудистые проявления: телеангиоэктазии, "сосудистые звёздочки", их локализация и количество. Указать степень выраженности подкожножирового слоя (подкожной клетчатки), равномерность её распределения. Тургор кожи. Видимые опухоли: миома, атерома, липома, ангиома и др., их локализация, размер. Ногти – форма, ломкость, деформация, цвет.

Кожные покровы следует осмотреть, обнажая больного сначала выше пояса, а затем ниже. Подходить к этому надо деликатно, особенно у молодых и стеснительных людей. У любого хирургического больного могут быть обнаружены болезни кожи (пиодермия, фурункулёз, язы), венерические болезни (сифилис) и туберкулёз, которые существенно изменяют план лечения.

Наличие отёков определяют надавливанием на кожу кончиком пальца (остаётся медленно выполняющаяся ямка). При выраженных отёках лучше давление пальцем производить в области костей – над лодыжкой или большеберцовой костью.

При обследовании слизистой необходимо отметить её состояние: цвет, гладкая, блестящая, сухая или влажная, какова её поверхность (ровная, зернистая, изъязвленная и т.д.).

Исследование лимфатических узлов. Необходимо указать локализацию пальпируемых или видимых лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Для оценки состояния лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации:

▪ следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, консистенцию, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые узлы; ▪ в целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

а б в г д Рис. 8. Исследование лимфатических узлов

а – пальпация паховых лимфатических узлов.

б, в – пальпация подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов. г, д – пальпация подмышечных и локтевых лимфатических узлов.

Пальпацию надо выполнять так, чтобы не причинять больному никаких неприятных ощущений. Руки врача должны быть чистыми, тёплыми и сухими. Если в холодное время не удаётся согреть руки, надо об этом предупредить больного. Выполняющая пальпацию рука (кисть, пальцы) должна ложиться нежно на соответствующую часть тела, облегая её. Пальпацию проводят осторожно, проникая вглубь тканей и делая сколь-

зящие круговые движения кончиками пальцев, а иногда всей ладонью. Каждая группа лимфатических узлов требует особого приёма пальпации.

3. Система дыхания (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия, количество и тип дыхания, голосовое дрожание, границы легких, экскурсия легких, пробы Штанге и Соабразе и т.д.).

Исследование грудной клетки:

патологические формы (бочкообразная /эмфизематозная/, воронкообразная /грудь сапожника/, килевидная /куриная/, паралитическая /уплощенная/, кифосколиотическая/);

наличие асимметрии (за счёт западения одной из сторон, опухолевидного образования, сколиоза);

наличие чрезмерно выраженного лордоза (гиперлордоза) или кифоза (горба);

пальпация грудной клетки (ребер, грудины, ключицы, лопаток).

Рис.9 Места анатомического расположения клапанов и их выслушивания.

С-С6 - рёбра; Х – срединная линия; 1- клапаны пульмональные; 2- клапаны митральные; 3- клапаны трикуспидальные; 4- клапаны аортальные.

при аускультации определяют наличие хрипов (сухие, влажные) в легких, крепитацию, шум трения плевры (их локализацию и характеристику), характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

при перкуссии определяют границы легких, характер перкуторного звука на симметричных участках лёгких (звук ясный легочной, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям (в см.), нали-

чие жидкости (крови, гноя) или воздуха в плевральной полости.

Рис.10 Перкуссия пальцем

Рис.11 Пороговая перкуссия

 

по пальцу

Топографическая перкуссия лёгких:

 

 

Справа

 

 

Слева

Верхняя граница лёгких

 

 

 

Высота стояния верхушек спереди

 

-

 

-

Высота стояния верхушек сзади

 

-

 

-

Ширина полей Кренига

 

-

 

-

По окологрудинной линии

 

-

 

 

Не определяется

По срединноключичной линии

 

-

 

 

Не определяется

По передней подмышечной линии

 

-

 

-

По задней подмышечной линии

 

-

 

-

 

 

 

 

 

 

По лопаточной линии

 

-

 

-

По околопозвоночной линии

 

 

 

 

 

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких

По срединноключичной линии

-

 

-

По средней подмышечной линии

-

 

 

-

По лопаточной линии

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

А. Б.

Рис. 12. А - перкуторные нижние границы лёгких спереди Б - перкуторные нижние границы лёгких сзади

Проведение проб Штанге и Соабразе. Проба Штанге:

-пациент делает 3 вдоха и выдоха средней глубины, после чего задерживает дыхание насколько это возможно на глубоком вдохе. Результаты оцениваются следующим образом: 20 сек. – проба удовлетворительная, 30 – сек. Хорошая, 40 и более – отличная.

Проба Соабразе:

-проводится аналогичным образом, только больной задерживает дыхание на выдохе: 10,20, 30 сек. и более соответственно оцениваются, как удовлетворительная, хорошая и отличная проба.

4.Сердечно-сосудистая система (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия, сердечноверхушечный толчок, пульс, его ритм, частота, наполнение, артериальное давление).

Перкуссия Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

Правая

На____см от правого края грудины

Левая

На____см кнутри от левой средне-

 

ключичной линии

Верхняя

На уровне _______ межреберья (ребра)

Поперечник относительной тупости серд-

__________ см.

ца

 

Ширина сосудистого пучка

_________ см.

Конфигурация сердца

(нормальная, митральная, аортальная)

Границы абсолютной тупости сердца

Правая

На____см от правого края грудины

Левая

На____см кнутри (снаружи) от левой

 

средне-ключичной линии

Верхняя

На уровне ____ межреберья (ребра)

Исследование периферических сосудов.

Определяется пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии. Следует определить артерии, доступные пальпации:

сонная – по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы

подключичная – в области верхушки подмышечной впадины пальпируется у головки плеча;

плечевая – пальпируется в нижней трети медиальной бороздки двуглавой мышцы плеча;

лучевая – пальпируется в нижней трети предплечья у лучевой кости;

бедренная – пальпируется в паховой области у горизонтальной ветви лонной кости;

подколенная – пальпируется в подколенной ямке;

задняя большеберцовая – пальпируется между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием у внутренней лодыжке;

тыльная артерия стопы – пальпируется посредине между 1-2 плюсневых костей.

Обращается внимание на наполнение и напряжение исследуемой артерии, степень эластичности её стенки и частота пульсации.

Рис. 13. Пальпация периферических артерий (височная, подмышечная, тыла стопы, лучевая, задняя большеберцовая, бедренная, под-

коленная)

Для исключения пульсирующей аневризмы с помощью фонендоскопа констатируется наличие или отсутствие шумов.

Определить поверхностные вены, доступные осмотру и пальпации (уплотнение, болезненность, протяженность):

Рис.14. Варикозная болезнь

большая подкожная вена нижней конечности – располагается на внутренней части тыла стопы и внутренней поверхности голени и бедра;

малая подкожная вена нижней конечности – располагается на наружной части тыла стопы и наружной поверхности голени;

боковая лучевая вена (v.cephalica) – располагается на переднейлатеральной поверхности предплечья;

боковая локтевая вена (v.basilica) – располагается на переднемедиальной поверхности предплечья и плеча.

Необходимо обратить внимание на характер сосудистого рисунка, наличие уплотнений (индурация), болезненных участков, спаянности с окружающими тканями, состояние венозной стенки, форму варикозных узлов (овальные, звездчатые, мешотчатые и др.), цвет кожных покровов над венами, наличие язв и их локализацию.

5.Пищеварительная система (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, полость рта, зубы, язык, акт глотания, форма живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие болезненности и симптомов раздражения брюшины, данные пальпации белой линии, пупочного, пахового и бедренных колец, границы печени и селезенки, стул и его особенности).

Полость рта: Язык (окраска, влажность, наличие налётов, афт, трещин, язв, состояние сосочкового слоя), состояние зубов, дёсны, мягкое и твёрдое небо (окраска, налёты, геморрагии, изъязвления).

Осмотр ротовой полости необходимо проводить со шпателем и обязательно в медицинских перчатках. Важно не только узнать влажный или сухой язык, каким налётом он обложен (это имеет особое значение при патологии органов пищеварения), но и получить представление о состоянии слизистой ротовой полости, зева и зубов. Наличие язвы на губе или слизистой вызовет необходимость дополнительных исследований и консультаций других специалистов, гнойные пробки в миндалинах и кариозные зубы являются противопоказанием к плановой операции и потребуют лечения. При обнаружении патологических изменений в ротовой полости (язвы, припухлости, кисты и др.) следует прибегнуть к пальпации, которую необходимо выполнять в перчатках.

Живот. Исследование живота необходимо выполнять строго по схеме: 1) осмотр, 2) активные движения передней брюшной стенки, 3) перкуссия, 4) поверхностная пальпация,

5) глубокая пальпация, 6) аускультация, 7) проверяют специальные симптомы (при подозрении или при наличии патологии), 8) пальцевое ректальное исследование.

Рис.15. Перкуторные звуки

Рис.16. Области передней

 

стенки живота

Перкуссия позволяет определить скопление жидкости или газа при различных заболеваниях органов брюшной полости; скопление крови в плевральной полости (гемоторакс) при ранении груди, лёгких; скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) при проникающих ранениях груди.

Для определения локализации обнаруживаемых изменений переднюю брюшную стенку делят на области, для чего условно проводят две горизонтальные линии (одна - по самым нижним отделам X ребер, а вторая – между верхними передними остями гребешков подвздошных костей). Первая область выше первой горизонтальной линии – надчревная (epigastrium), вторая – между горизонтальными линиями – чревная (mesogastrium), третья – ниже второй горизонтальной линии – подчревная (gipogastrium). Кроме того, две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, образуют 9 областей (каждой области соответствуют определённые органы живота):

1.Regio epigastrica – подложечная область;

2.Regio epigastrica dextra – правая подреберная область;

3.Regio epigastrica sinistra – левая подреберная область;

4.Regio umbilicalis – пупочная область;

5.Regio abdominalis lateralis dextra – правая боковая область;

6.Regio abdominalis lateralis sinistra – левая боковая область;

7.Regio ilioinguinalis dextra – правая подвздошно-паховая область;

8.Regio ilioinguinalis sinistra – левая подвздошно-паховая область;

9.Regio suprapubica – надлобковая область.

Выполняя осмотр проверяют активные движения: просят больного покашлять, натужиться и поднять голову и плечевой пояс без помощи рук. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: возникает ли болезненность, не появляются ли выпячивания на брюшной стенке, изменяется ли конфигурация и выраженность выпячиваний брюшной стенки, выявление их при осмотре.

Соседние файлы в папке ИБ