3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / 12

Языквлажный, у корня обложен белым налетом.Гнойных пробок в миндалинах не наблюдается.

Исследование живота в вертикальном положении:

Живот нормальной конфигурации. Расширение вен на передней брюшной стенки не отмечается. Рубцов, сыпи, пигментации нет. Грыжи отсутствуют.

Пальпация живота

При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки нет.

Перкуссия

Наличия признаков свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Исследование живота в горизонтальном положении:

Осмотр: форма живота нормальная, изменений по сравнению с вертикальным положением нет. Состояние пупка нормальное. Видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация: напряжение брюшного пресса отсутствует.

Болезненность не отмечается. Объемные образования не выявлены. Грыжи,

расхождение мышц передней брюшной стенки отсутствуют. Зон гиперестезии нет. Отечности передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного цилиндра, Безболезненная,

умеренной подвижности, не урчащая, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка виде гладкого, умеренно упругого цилиндра, шириной 3 см, при пальпации безболезненна, умеренно подвижна, определяется урчание при надавливании.

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание. Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы толстый кишки пальпируются соответственно в области правого и левого фланков в виде подвижных,

умеренно плотных, безболезненных цилиндров, толщиной около 2 см.

Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка, в

виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра, диаметром около

2,5 см, безболезненного, легко освещаемого вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка виде гладкого, мягкого,

малоподвижного, безболезненного валика. Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого, неплотного, умеренно подвижного цилиндра.

Печень пальпируется, не увеличена в размерах, безболезненна,эластичная,

край печени острый, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптом Кера, симптом Ортнера, симптом Курвуазье - отрицательные.

Перкуссия живота

свободная жидкость в брюшной полости не определяется, флюктуации нет.

Перкуссия печени

Верхняя граница – 5 ребро

Нижняя границана уровне нижнего края реберной дуги

По передней срединной линиина границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком.

По левой реберной дуге – на уровне 7 ребра .

Аускультация:

выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не определяется. При аускультации надо

На основании бронхоэктатической болезни и хронического бронхита в

анамнезе;

И на основании данных объективного исследования- аускультативно дыхание жесткое, шумное на выдохе, в нижнее-боковых отделах легких выслушиваются сухие крепитирующие хрипы, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК

2.Биохимический АК

3.ОАМ

4.Глюкоза крови

5.Посев мокроты на флору и чувствительность к АБ

6.ЭКГ

7.УЗИ сердца

7.ФВД с пробами

8.ФГДС

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4.Глюкоза крови – 14.50 ммоль/л 5. Посев мокроты на флору и чувствительность к АБ-

Определена чувствительность к Цефоперазону, Ципрофлоксацину

6.ЭКГ – ритм правильный, синусовый, признаки гипертрофии ЛЖ, 76 уд/мин

7. УЗИ сердцагипертрофия ЛЖ, уплотнение стенки АК, МК, ДД ЛЖ 1 типа,

НТК 2 типа

8.ФВД – снижение вентиляционной функции легких

9.ФГДС – ГЭРБ, хронический гастродуоденит.

10.Рентген грудной клетки – в легких очаговых инфильтративных изменений нет. Определяется усиление и деформация легочного рисунка,

уплотнение расширенных стенок бронхов. Бронхоэктазы в обоих

легких.Купол диафрагмы с ровными четкими контурами. Тень сердца в

норме.

VII КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз – бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в обоих легких, обострение

Осложнения – ДН 2ст

Сопутствующие – хронический бронхит, АГ, хронический вирусный гепатит В, хронический гастродуоденит, ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический биллиарнозависимый панкреатит с синдромом внешнесекреторной неостаточноти, полипы желчного пузыря,

холецистит, сахарный диабет 2 типа, ИБС, безболевая ишемия миокарда (?).

Диагноз поставлен на основании жалоб на смешанную одышку в покое и в движении, сухой кашель, мокроту, сухие свистящие хрипы, непереносимость физической нагрузки, температуру, слабость;

На основании бронхоэктатической болезни и хронического бронхита в

анамнезе;

на основании данных объективного исследования- аускультативно дыхание жесткое, шумное на выдохе, в нижнее-боковых отделах легких выслушиваются сухие крепитирующие хрипы, перкуторнолегочный звук с коробочным оттенком.

на основании данных лабораторных и инструментальных исследований-

повышение лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов в крови, ФВД – снижение вентиляционной функции легких, Рентген грудной клетки – в легких очаговых инфильтративных изменений нет. Определяется усиление и

деформация легочного рисунка, уплотнение расширенных стенок бронхов.

Бронхоэктазы в обоих легких.

VIII ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Палата общая, общий режим.

Назначение препаратов:

1.Цефоперазон сульбактам 1гр+1гр+0.9% р-р натрия хлорид-

200.0 в/в капельно 8-20ч

2.Ципрофлоксацин 400мг 2 р.д в/в кап 8-20ч

3.Дексаметазон 8 мг+20 мл 0.9% р-р натрия хлорида в/в струйно

1 раз в день в 9 ч.

4.Дротаверин 4 мг+20 мл 0.9% Р-Р натрия хлорида в/в струйно 1 р.д в

9ч

5.Мильдоний 10мл + 0.9% физ.р-р 200мл в/в капельно 10ч

6.Ипратерол 1мл+0.9% физ.р-р 2мл ч/з неб. 8-14-20ч

7.Ацетилцестеин 200мг 1 пор. 3 р/л 8-14-20ч

8.Эналаприл 5мг 1 таб. 8ч

9.Амлодипин 10мг ½ таб 20ч

10.АСК кардио 100мг 1 таб 20ч

11.Индаламид 1.5мг утром

12.Омепразол 20мг 1 кап 2 р.д за 30 мин до еды

13.Панкреатин 10тыс. 2 таб 3 р.д во время еды

На фоне проводимой комплексной терапии планируемый исход заболевания-

улучшение состояния больного и течения болезни в определенной степени.