3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / 12

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. СТУДЕНТА: Коханчук Валерия Витальевна ЛПФ, 6б группа, 4 курс

Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: Пащенко Екатерина Владимировна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Алексеевец Мария Андреевна

Дата поступления 19.09.2022г

Отделение пульмонологии палата № 614

Вид транспортировки: может идти

1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О., возраст больного Алексеевец Мария Андреевна,04.11.1955 г.р.( 66

лет )

Постоянное место жительства: Ростовская область, Мартыновский район, Сальский Кагальник, ул.Южная, 22, кв.1

Место работы, профессия или должность: -

Дата поступления в клинику: 19.09.2022г.

Кем направлен: поликлиника

Диагноз при поступлении: бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в обоих легких, обострение

Жалобы:

Смешанная одышка в покое и в движении, сухой кашель,обильная гнойная мокрота, сухие свистящие хрипы, непереносимость физической нагрузки, температура, слабость.

Анамнез заболевания

С детства часто страдает воспалительными заболеваниями легких, так же в анамнезе хронический бронхит. С 2010г установлен диагноз – бронхоэктатическая болезнь, проведена нижнедолевая лобэктомия левого легкого по поводу бронхоэктазов. После оперативного лечения наблюдался положительный эффект, через время вновь стал беспокоить кашель с мокротой, одышка. При дообследовании были обнаружены бронхоэктазы в оставшейся части левого легкого. Обострения 3-4 раза в год длительностью несколько недель. Последняя госпитализация была в 2020г.

В данный момент обострение длится около 2х месяцев. Проводилось амбулаторное лечение муколитиками ( флуимуцил, цефтриаксон)-

безрезультатно. Была направлена на консультацию к пульмонологу в РОКБ.

Учитывая тяжесть обострения, госпитализирована в пульмонологическое отделение РОКБ.

Анамнез жизни

Алексеевец М.А. родилась 04.11.1955 года, от первых родов. В срок, без патологий. Росла и развивалась соответственно возрасту, социально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесла большинство детских инфекций.

Каждые 1-2 года болела воспалением легких. Привита соответственно возрасту.

На данный момент не работает. До этого работала в детском саду.

Алкоголь не употребляет, не курит.

Перенесенные операции: 2001 г-удаление левой доли щитовидной железы по поводу узловых образований, 2005гэкстерпация матки с трубами, 2010г-

удаление доли левого легкого. Трансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: Сахарный диабет 2 типа у матери, у сестры.

Профессиональные вредности отрицает. Лекарственная непереносимость-

нет.

Гинекологический анамнез: 3 родов, 4 аборта. Менопауза с 2005

года(хирургическая).

Эпидемиологический анамнез: за последние 6 месяцев за пределы места жительства не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была. За последний месяц инфекционными заболеваниями не болела. Перенесла

COVID-19 в сентябре 2020г, прививка от COVID-19-отсутствует.

Прием наркотических аппаратов отрицает.

Страховой анамнез: пенсионер, инвалид 3 группы.

Другие заболевания: АГ( амлодипин, изоноприл 5 мг), АИТ( L-тироксин 75),

СД 2 типа (гликозид 30 мг, метформин 1000), хронический панкреатит,

холецистит, ГЭРБ, полипы желчного пузыря, стенозирующий папиллит,

хронический гастродуоденит.

III. Объективное исследование

1.Общий осмотр

а) Степень тяжести больной - средняя б) положение - активное

в) сознание ясное; ориентация в окружающей обстановке, во времени и пространстве нормальная.

г) Телосложение нормостеническое

рост 160 см, вес 62 кг. Температура 36,7.

е) Кожа

Цвет кожи бледный-розовый. Пигментаций, сыпи,

кровоизлияний, шелушений, рубцов, "сосудистых звёздочек", гематом,

ксантом и ксантелазм не наблюдается. Подагрических тофусов нет.

Диагональной складки мочки уха, липоидной дуги роговицы не отмечается.

Кожа сухая. Эластичность кожи нормальная, тургор кожи в норме.

ж) Видимые слизистые оболочки

Цвет видимых слизистых бледно-розовый.

з) Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков не отмечается.

и) Лимфатические узлы при пальпации не определяются.

к) костно-мышечная система

Мышцы

Мышечная масса развита нормально, симметричный рельеф мышц. Тонус

мышц снижен. Мышечная сила -3 балла. Мышцы безболезненны при

пальпации. Судорог нет.

Кости

Костная система развита умеренно, симметрично, без деформаций,

укорочений и удлинений. Кости при пальпации и постукивании

безболезненны.

Суставы

Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи не изменена,

температура в области суставов обычная. Суставы при пальпации

безболезненны. Движения в суставах активные, в полном объеме,

безболезненны, флюктуации нет. Хруста и крепитации не отмечается.

л) При осмотре головы и шеи никаких особенностей не выявлено

2. Дыхательная система( локальный статус):

Осмотр: окружность грудной клетки 98 см. Форма нормальная, ассиметрий нет, половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыханиягрудной. ЧДД-22 в мин, дыхание поверхностное.

Пальпация грудной клетки

Ригидность грудной клетки не повышена. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание без особенностей.

Перкуссия

Над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация

Аускультативно дыхание жесткое,шумное на выдохе, в нижнее-боковых отделах легких выслушиваются сухие крепитирующие хрипы.

3. Система кровообращения:

Осмотр области сердца и сосудов

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок определяется в 5

межреберье на 1 см кнутри от срединной ключичной линии ; сердечный толчок не определяется. Отрицательный венный пульс на сосудах шеи,

височных и яремных венах.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединной ключичной линии, ширина -1 см, площадь -1см^2, умеренная высота, усиленный, нерезистентный. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствует.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, полный,

удовлетворительного напряжения, 76 ударов в минуту , сосудистая стенка мягкая, эластичная.

Истинной и передаточной Пульсации печени не отмечается.

Перкуссия

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные, добавочные тоны не выслушиваются.

Экстракардиальные шумы отсутствуют. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.

4. Система пищеварения:

Хронический панкреатит, стенозирующий папиллит, полипы желчного пузыря, холецистит, ГЭРБ - в анамнезе. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, изжогу.

а) исследование ротовой полости

Запах изо рта обычный. Кариозных зубов нет, десны в нормальном состоянии. Бледная слизистая ротовой полости. Трещин, язв нет.