31.05.2016 Г. 1000 Обход зав. Кафедрой, д.М.Н. Б.М. Белика.

Общее состояние больного средней тяжести, с положительной динамикой.

Жалобы: на умеренные боли в области п/о раны, слабость.

Объективно: ТС⁰ – 37,2, пульс – 84 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. А/Д – 120/80 мм рт. ст., ЧДД – 17 в мин. В легких везикулярное дыхание, слегка ослабленное в заднее - нижних отделах, там же застойные хрипы. Перкуторно – легочной звук. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Выслушивается единичная перистальтика. Газы не отходили, не беспокоят. Мочится самостоятельно. Повязка сухая.

По назогастральному зонду желудочное отделяемое с примесью жёлчи.

На перевязке: Послеоперационная рана без признаков воспаления. Йод, ас. повязка.

Резюме: Продолжена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная, симптоматическая терапия.

Уч. ординатор. Ходиев Н.С.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.

12.05.2016 г. 10⁰⁰

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному.

Жалобы: умеренные боли в области п/о раны.

Объективно: Т С⁰ – 36,8, пульс – 80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. А/Д – 130/80 мм рт. ст., ЧДД – 18 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно – ясный легочной звук. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Перистальтика активная, газы отходят. Стула не было. Мочится самостоятельно, моча светлая. Повязка сухая.

На перевязке: Послеоперационная рана без признаков воспаления. Йод, смена ас. повязки.

Резюме: отменена инфузионная терапия, продолжена спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная. Разрешено питаться по 1-а столу.

Уч. ординатор Ходиев Н.С.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.

13.05.2016 Г. 1000 Обход зав. Хо№2, к.М.Н. Тенчурина р.Ш.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Жалоб активно не предъявляет.

Объективно: ТС⁰ – 36,6, пульс – 78 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. А/Д – 130/80 мм рт. ст., ЧДД – 18 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно – ясный легочной звук. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Перистальтика активная. Газы отходят. Стул утром, б/о. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча светлая.

Повязка сухая.

На перевязке: Послеоперационная рана без признаков воспаления. Йод, смена ас. повязки.

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение у хирурга по м/ж.

Уч. ординатор Ходиев Н.С.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.

Зав. ХО№2, к. м. н Тенчурин Р.Ш.

МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» 344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ № 2

13.05.2016г. 11 ⁰⁰

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №1056/818976

Иванов Иван Иванович, 44 лет, поступил в ХО № 2 в экстренном порядке с диагнозом: Прободная язва желудка. Оперирован: 08.05.2016г., больному выполнено оперативное пособие в объеме: Диагностическая лапароскопия. Срединная лапаротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, дренирование брюшной полости. Находился на стационарном лечении с 08.05.2016г. по 13.05.2016г., с диагнозом: Прикрытая перфорация пилорического отдела желудка. В отделении больному проводилась консервативная терапия в объеме: антибактериальная, антисекреторная, инфузионная, спазмолитическая. Выполнялись этапные перевязки. НГЗ и дренажи удалены на 3-е сутки. Рана в стадии заживления первичным натяжением. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на дальнейшее амбулаторное лечение по м/ж у хирурга.

В отделении были проведены следующие исследования:

Гр. крови А (II) вторая, Rh(+) положительный.

RW № 6 от 08.05.2016 - отрицат. ОАК от 10.05.2016г. : гемоглобин - 145 г/л, эр.- 4,51 х 10 ⁶, ц.п. – 0,9, лейк.-8,0 х 10 ⁹, п.я.-6, с .я.- 72 моноц.-5, лимф.-16, эоз. - 1.

Анализ мочи от 08.05.2016г : количество - 40,0 цвет- с/ж, уд. вес - 1024, реакция - кислая, сахар - отр., лейкоциты - 0 - 4х¹, эпителий плоский 1 – 3 х, эритроциты – отр.

Биохимический анализ крови от 10.05.2016 г.: Общ. билирубин – 10,6 ммоль/л, амилаза – 35,18, АЛТ – 31,8 , АСТ – 69,4 , щелочная фосфотаза – 50,6, креатинин – 89,7, общ. белок-61,4 г/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, мочевина-7,6 ммоль/л.

УЗИ ОБП 11.05.2016 г.: Явных патологических образований, свободной жидкости в брюшной полости нет.

ЭКГ № 4513 от 11.05.2016г: Вольтаж – норма; Эл. ось – не отклонена; Ритм сердца – синусовый; ЧСС – 60 в мин. Заключение: Синусовая брадикардия.

Рекомендовано:

1) соблюдение режима труда, отдыха и питания (дробное частое питание, малыми порциями, исключить грубую растительную клетчатку), ношение бандажа 2 месяца

2) наблюдение и лечение у хирурга, гастроэнтеролога по м/ж амбулаторно

3) Омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение 1 месяца

4) ФГДС контроль через 1 месяц

Уч. ординатор Ходиев Н.С.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.

Зав. отд., к.м.н. Тенчурин Р.Ш.

28. 11.2014 г. 11⁰⁰