09.03.2021Г. 1715 Первичный осмотр
Жалобы: на боли в правой подвздошной области.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 05.00 09.03.21г, когда появились боли в эпигастрии, многократная рвота, в дальнейшем в правой подвздошной области, которые сохранялись несмотря на прием спазмолитиков, в связи с чем доставлена бригадой СП.
Anamnesis vitae: Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не выполнялись. Со слов учится, нуждается в справке учащегося.
Status praesens: общее состояние больной средней степени тяжести. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. В сознании, адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, тургор кожи удовлетворительный. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм рт. ст., Ps – 98 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон, перкуторно ясный легочный звук. ЧДД – 16 в 1 мин. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание со слов больного свободное, безболезненное.
Status localis: Т подм. - 36.5 С0, Т рект. - 37.8 С0. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации болезнен в правой подвздошной области. Симптом Щёткина – Блюмберга (-) отрицательный во всех отделах. Симптом Воскресенского сомнительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, нависания стенок прямой кишки и болезненности не определяется, на перчатке следы оформленного кала коричневого цвета.
Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб на боли в правой подвздошной области, данных анамнеза (заболела остро с появления боли в эпигастрии, далее в правой подвздошной области с 5.00 9.03.21), а также данных объективного обследования (Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации болезнен в правой подвздошной области. Симптом Щёткина – Блюмберга (-) отрицательный во всех отделах. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова положительные. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет.), у больной можно предположить: Острый аппендицит.
План обследования и лечения:
План обследования: ОАК, ОАМ, УЗИ, Группа крови, Rh-фактор, RW, обзорная рентгенограмма легких, консультация анестезиолога
План лечения: Цефотаксим 1,0 в/в; Оперативное лечение – лапароскопическая аппендэктомия.
Деж. хирург Кравченко И.А.
Отв. хирург Ефанов С.Ю.