
30.03.2020Г. 920 Первичный осмотр
Жалобы: на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, боли возникающие после физической нагрузки.
Аnamnesis morbi: впервые отметил наличие грыжевого выпячивания небольших р-ров в правой паховой области около 2-х месяцев назад. С течением времени образование увеличилось в размерах, присоединился болевой синдром при физических нагрузках. Обследован амбулаторно. После консультации и.о. зав. ХО №2, госпитализирован для оперативного лечения.
Аnamnesis vitae: родился в срок, наследственный анамнез не отягощён. Туберкулез, венерические заболевания, ВГ отрицает. Гемотрансфузий, со слов больного не проводилось. Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов нет.
Экспертный анамнез: пациент не работает, не нуждается в выдаче листка нетрудоспособности.
Объективный осмотр: Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. В сознании, ориентирован, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями. ЧДД - 17 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, перкуторно - легочной звук. АД - 130/80 мм рт. ст., Ps – 60 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В ночное время - 1 раз. Моча светлая.
Status localis: Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, перкуторно размеры не увеличены. Печеночная "тупость" сохранена, "притупления" в отлогих местах живота нет. Перистальтика активная, без патологических шумов, газы отходят, стул был накануне, обычной окраски, оформленный.
Ректально: тонус сфинктера сохранён, ампула прямой кишки не расширена, нависания и болезненности сводов нет, простата 3,5 х 3 см, бороздка несколько сглажена.
В правой паховой области в проекции внутреннего пахового кольца определяется грыжевое выпячивание р-рами до 3х3 см, при пальпации незначительно болезненное, симптом «кашлевого толчка» положительный, наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см. Кожные покровы над образованием не изменены.
Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб пациента (на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, боли возникающие после физической нагрузки), данных анамнеза заболевания (пациент впервые отметил наличие грыжевого выпячивания небольших р-ров в правой паховой области около 2-х месяцев назад, с течением времени образование несколько увеличилось в размерах, присоединился болевой синдром при физических нагрузках; пациент обследован амбулаторно, после консультации и.о. зав. ХО №2 госпитализирован для оперативного лечения), данных объективного обследования (в правой паховой области в проекции внутреннего пахового кольца определяется грыжевое выпячивание р-рами до 3х3 см, при пальпации незначительно болезненное, симптом «кашлевого толчка» положительный, наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см; кожные покровы над образованием не изменены), установлен диагноз:
Правосторонняя прямая паховая грыжа
Леч. врач / Ефанов С.Ю./
И.о. зав. ХО №2 / Маракулин А.В./
Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб пациента (на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, боли возникающие после физической нагрузки), данных анамнеза заболевания (пациент впервые отметил наличие грыжевого выпячивания небольших р-ров в правой паховой области около 2-х месяцев назад, с течением времени образование несколько увеличилось в размерах, присоединился болевой синдром при физических нагрузках; пациент обследован амбулаторно, после консультации зав. ХО №2 госпитализирован для оперативного лечения), данных объективного обследования (в правой паховой области в проекции внутреннего пахового кольца определяется грыжевое выпячивание р-рами до 3х3 см, при пальпации незначительно болезненное, симптом «кашлевого толчка» положительный, наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см; кожные покровы над образованием не изменены), данных инструментально-лабораторных исследований, установлен диагноз:
Правосторонняя прямая паховая грыжа
Леч. врач / Ефанов С.Ю./
И.о. зав. ХО №2 / Маракулин А.В./
Пациент госпитализирован для оперативного лечения в плановом порядке, согласие на госпитализацию и операцию получено.
Леч. врач / Ефанов С.Ю./
30.03.2020г. 1000