Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
0
Добавлен:
11.10.2024
Размер:
28.43 Кб
Скачать

27.04.17 Г. 2250 Первичный осмотр

Жалобы: на интенсивные боли в животе, больше в правой его половине, тошноту, слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: со слов больной болеет в течении 3-х дней, когда стала отмечать появление ноющих болей в верхних отделах живота. Самостоятельно не лечилась, за помощью не обращалась. 2704.17г. около 2000 возникла внезапная резкая «кинжальная» боль в верхних отделах живота. В связи с дальнейшим ухудшением состояния, вызванной бригадой СП, доставлена в «приёмный покой» ХО ГБ №1 с диагнозом острый панкреатит.

Anamnesis vitae: Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Около 30 лет назад оперирована по поводу разрыва мениска правого коленного сустава.

Status praesens: Состояние больного тяжёлое, в сознании, адекватна, ориентирована. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, покрыты холодным липким потом. Периферические лимфоузлы доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, подвижны. ЧДД – 19 в минуту. В лёгких, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно – ясный легочной звук. АД-120/80 мм рт. ст., PS - 110 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание со слов больного свободное, безболезненное.

Status localis: Язык сухой, обложен белым налётом. Живот не вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации определяется резкое напряжение и болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. С-м шума плеска – отрицательный. Печеночная тупость отсутствует. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, селезёнка и почки не пальпируются. Кишечная перистальтика вялая. Газы не отходят, стула не было.

Ректально: тонус анального сфинктера сохранён, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет, на перчатке следы кала коричневого цвета.

На R-грамме органов брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы. ЭФГДС не выполнено в связи с выраженным болевым синдромом. По данным УЗИ ОБП имеется хронический калькулёзный холецистит.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб больной на интенсивные боли в животе, больше в правой его половине, тошноту, слабость; данных анамнеза заболевания - со слов больной, болеет в течение 3-х дней, когда стала отмечать появление ноющих болей в верхних отделах живота, 27.04.17г. около 2000 возникла внезапная резкая «кинжальная» боль в верхних отделах живота, в связи с дальнейшим ухудшением состояния, вызванной бригадой СП, доставлена в «приёмный покой» ХО ГБ № 1 с подозрением на острый панкреатит; данных результатов объективного обследования - язык сухой, обложен белым налётом, живот не вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, с участием вспомогательной мускулатуры, при пальпации определяется резкое напряжение и болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, с-м шума плеска – отрицательный. Печеночная тупость отсутствует. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, селезёнка и почки не пальпируются. Кишечная перистальтика вялая. Газы не отходят, стула не было, тонус анального сфинктера сохранён, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет, на перчатке следы кала коричневого цвета; результатов инструментального и лабораторного исследования - на R-грамме органов брюшной полости свободный газ под правым куполом диафрагмы, ЭФГДС не выполнено в связи с выраженным болевым синдромом, по данным УЗИ ОБП имеется хронический калькулёзный холецистит, можно установить диагноз:

Прободная язва желудка, 12-и перстной кишки

Больная госпитализирована в ХО№2 ГБ № 1 для оперативного лечения в экстренном порядке. Пациентка осмотрена анестезиологом. Согласие на операцию получено.

Деж. хирург Ефанов С.Ю.

Отв. хирург Усаткин А.А.

27.04.17 г. 2330

Предоперационный эпикриз

Иванова Иванка Ивановна, 52 лет, доставлена бригадой СП в «приемный покой» ХО ГБ№1 с жалобами на интенсивные боли в животе, тошноту, слабость. Осмотрена, обследована. На R-грамме органов брюшной полости свободный газ в брюшной полости «Клинически», у пациентки имеет место прободная язва желудка. В связи с чем, пациентке показано экстренное оперативное вмешательство в объёме лапаротомии, ушивания прободной язвы желудка. Пациентка осмотрена анестезиологом, операция планируется под ЭТН. Согласие получено. Противопоказаний не выявлено.

Деж. хирург Ефанов С.Ю.

Отв. хирург Усаткин А.А.

21.12.17г. 1430 - 1715 Широкая срединная лапаротомия, висцеролиз, вскрытие подпечёночного абсцесса, санация брюшной полости, ушивание перфоративной язвы желудка, дренирование брюшной полости, протекторные швы

Под ЭТН (см. запись анестезиолога) выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия L-25 см, обходя пупочное кольцо слева. Петли кишечника не расширены, гиперемированы с наложениями фибрина, межпетельно – выпот. В брюшной полости, преимущественно в правом подпечёночном пространстве и по боковому каналу выраженный спаечный процесс. Выполнен висцеролиз. При разъединении спаечного процесса в правом подпечёночном пространстве вскрыт абсцесс – выделилось до 250 мл густого гноя с примесью бариевой взвеси (бакпосев). Стенки абсцесса представлены печенью, жёлчным пузырём, сальником с некрозом его пряди (резецирована - препарат), выполнены плотной фибринозной, с трудом снимаемой, капсулой. Гнойный затёк распространяется на диафрагмальную поверхность печени, где при разъединении сращений выделилось ещё до 300,0 ml гноя - эвакуированы электроотсосом. При дальнейшей ревизии на передней стенке выходного отдела желудка имеется прикрытая сальником перфорация до 1,0 см, язва, пальпаторно, до 1,5 см. В операционную приглашён зав. отд., Тенчурин Р.Ш. Объём операции согласован. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемированы, по правому боковому каналу и в подпечёночном пространстве с плотными фибринозными наложениями. Правая и левая доли печени обычных размеров, края их острые; поверхность печени гладкая, блестящая, коричневой окраски. Желчный пузырь не напряжен, размерами 8,5 х 3,5 см, стенка его серой окраски, в просвете конкременты не определяются. Периферия язвенного дефекта «очищена» от рубцово-изменённых наложений. Произведено ушивание язвенного дефекта 2-мя рядами отдельных узловых швов с дополнительной фиксацией пряди большого сальника к линии швов. Брюшная промыта 8-ю литрами 0,5% водного раствора хлорамина, осушена. Дренирование 8-ю силиконовыми трубками диаметром 1,0 см, выведенными через 4-е контрапертуры в обеих подвздошных областях и обоих подреберьях (в том числе поддиафрагмальное пространство справа). Реканализация пупочной вены в связи с дряблостью её стенки не удалась. Наложены протекторные швы. Контроль гемостаза. Счёт салфеток и инструментов. Брюшная полость ушита через все слои. Йод, асептическая повязка. Аварийных ситуаций не было.

П/О диагноз: Прикрытая перфорация язвы выходного отдела желудка

Осложнения: Подпечёночный и поддиафрагмальный абсцесс справа. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Эндотоксикоз 2 ст. ПОН.

Сопутствующие: ИБС. Нестабильная стенокардия с нарушением ритма, Фк 2.

Опер. Ефанов С.Ю.

Асс. Кравченко И.А.

Идрисов Х.

О/с Караванцева С.В.

Анест. Шапошникова Ю.С.

До стабилизации состояния, пациент вновь транспортирован в АРО№1.

Рекомендовано:

  1. Продлённая ИВЛ

  2. Инфузионно-трансфузионная терапия по контролем ЦВД, АД и диуреза

  3. Метрогил 100 х 3 раза в/в

  4. Амикацин 1,0 х 2 раза в/в

  5. Цефтриаксон 2,0 х 2 раза в/в

Опер. хирург, к.м.н. Ефанов С.Ю.

28.04.17г. 200 Назначения после операции:

1. Режим постельный;

2. ОВД – голод;

3. Холод на п/о рану;

4. Цефотаксим 1,0 в/м 3 раза

5. Рингер 400,0

Глюкоза 10% 400,0 + KCl 7,5% 40,0

Физ. р-р 400,0 в/в кап.

6. Платифиллин 1,0 х 3 раза п/к

7. Дротаверин 2,0 х 3 раза в/м

8. Артрозилен 1,0 х 3 раза в/м

9. Омал 40 мг х 2 раза в/в кап. на физ. р-ре

Деж. хирург, к.м.н. Ефанов С.Ю.

30.05.2016г. 1100 Первичный осмотр совместно с зав. отд., к.м.н. Тенчурина Р.Ш.

Пациентка Иванова И.И., 18 лет поступил в ХО №2 ГБ №1 30.05.16 г. по СП с жалобами на интенсивные, внезапно возникшие боли в верхних отделах живота. В ходе проведенного обследования больному установлен диагноз: Прободная язва желудка. В экстренном порядке оперирован. Выполнена: Срединная лапаротомия, ушивание перфоративной язвы желудка. П/о диагноз – Прободная язва выходного отдела желудка.

1–ые сутки после операции. На момент осмотра: состояние больного ближе к средней степени тяжести, соответствует срокам и объему перенесенной операции.

Жалобы: на умеренные боли в области п/о раны, слабость.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Температура – 36,8, пульс – 86 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. А/Д – 120/70 мм рт. ст., ЧДД – 18 в мин. В лёгких везикулярное дыхание, слегка ослабленное в з/нижних отделах, там же застойные хрипы. Перкуторно - легочной звук. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Выслушивается единичная перистальтика. Газы не отходили, не беспокоят. Мочится самостоятельно. Повязка сухая.

По назогастральному зонду желудочное отделяемое с примесью жёлчи.

На перевязке: Послеоперационная рана без признаков воспаления. Йод, ас. повязка.

Резюме: Продолжена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная, симптоматическая терапия.

Оставлен под наблюдение деж. врача с целью контроля общего состояния.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.

Зав. ХО№2, к. м. н Тенчурин Р.Ш.

Соседние файлы в папке ИБ