
26.01.2017 Г. 2220 Первичный осмотр
Жалобы: на боли в нижних отделах живота, преимущественно справа, тошноту, слабость, недомогание, повышение температуры тела.
Anamnesis morbi: заболела остро в 10 утра 26.01.17г., когда появились боли в эпигастрии, тошнота. Через 4 часа боли, переместились в правую подвздошную область. С течением времени боли усилились, в связи с чем, вызванной бригадой СП, была доставлена в «приемный покой» ХО ГБ №1.
Anamnesis vitae: родилась в срок, наследственный анамнез не отягощён, в детстве перенесла типичные детские инфекции. Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 1976 году – кесарево сечение. В 1977 году оперирована по поводу разрыва кисты левого яичника. В 2007 году перенесла преходящее ОНМК без двигательных расстройств. В 2014 году экстирпация матки с правыми придатками по поводу дисфункционального маточного кровотечения. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, со слов больной, нет.
Экспертный анамнез: работает в госпитале МО в должности медсестры, нуждается в выдаче листка временной нетрудоспособности.
Status praesens: общее состояние больной средней степени тяжести. Нормостенического телосложения, повышенного питания.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, тургор кожи удовлетворительный. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями.
ЧДД 18 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно - ясный легочной звук над всей поверхностью легких.
АД – 140/90 мм рт. ст., Ps – 92 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание со слов больной свободное, безболезненное.
Status localis: Т подм.- 37,9 С0, Т рект.- 38,5 С0 Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации болезнен и напряжён в правой подвздошной области, там же положителен симптом Щёткина – Блюмберга. Симптомы Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Образцова, также положительные. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Печеночная «тупость» сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стул был накануне, без особенностей.
Per rectum: тонус сфинктера сохранен, нависания стенок прямой кишки и болезненности не определяется, на перчатке следы кала коричневого цвета.
Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб (на боли в нижних отделах живота, преимущественно справа, тошноту, слабость, недомогание, повышение температуры тела), данных анамнеза заболевания (заболела остро в 10 утра 26.01.17г., когда появились боли в эпигастрии, тошнота. Через 4 часа боли, переместились в правую подвздошную область. С течением времени боли усилились, в связи с чем, вызванной бригадой СП, была доставлена в «приемный покой» ХО ГБ №1), а также данных объективного обследования (Т подм.- 37,9 С0, Т рект.- 38,5 С0 Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации болезнен и напряжён в правой подвздошной области, там же положителен симптом Щёткина – Блюмберга. Симптомы Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Образцова, также положительные. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Печеночная «тупость» сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стул был накануне, без особенностей.
Per rectum: тонус сфинктера сохранен, нависания стенок прямой кишки и болезненности не определяется, на перчатке следы кала коричневого цвета), можно поставить диагноз: