1.11.2019Г. 1000 Обход и.О. Зав. Отд. Маракулина а.В.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Жалобы: активно не предъявляет.
Объективно: Т-36,70 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД-18 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 130/90 мм рт. ст. Пульс 86 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул утром, оформленный, коричневого цвета. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Повязки чистые, сухие.
На перевязке: п/о раны без признаков воспаления, в стадии заживления первичным натяжением.
Резюме: Больной выписан в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение к хирургу по м/ж.
Леч. врач Ефанов С.Ю.
И.О. Зав ХО №2 Маракулин А.В.
МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» 344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ № 2
31.11.2019Г. 11 00 выписной эпикриз из истории болезни № 2577/1141222
Иванова Иванка Ивановна, 49 лет, поступила в ХО №2 в плановом порядке 28.10.2019г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Обследована амбулаторно. С вышеуказанным диагнозом находилась на стационарном лечении в ХО №2 ГБ№1 с 28.10.2019г. по 1.11.2019г. 29.10.2019г. в плановом порядке выполнена Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, пациентке выполнялись перевязки, проводилась инфузионная, симптоматическая терапия, гепарино- и антибактериальная профилактика, введение спазмолитиков. Дренаж удален на 2-ие сутки. Послеоперационные раны в стадии заживления первичным натяжение. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в течение заболевания в виде купирования болевого синдрома, температурной реакции, воспалительных изменений в ОАК, в БАК. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на дальнейшее амбулаторное лечение по м/ж у хирурга, гастроэнтеролога (терапевта).
В отделении были проведены следующие исследования:
Группа крови 0 (I) первая, Rh (+) положительный; RW от №520365435 от 15.10.2019 г. – отр.
ОАК от 30.10.2019г. гемм.- 124 г/л, эр.- 4,12 х 10 12, тромбоциты – 277 х 10 9 , лейк.- 11,4 х 109, п.я.- 5, с. я .- 80, моноц.- 2, лимфоц.-12.
Биохимический анализ крови от 30.10.2019г.: щелочная фосфотаза – 184 е/л; АЛТ – 27,7 е/л; амилаза – 44 е/л; АСТ – 50,7 е/л; общий билирубин – 5,8 мкмоль/л; креатинин - 112 мкмоль/л., глюкоза – 5,00 мммоль/л, общий белок – 63,8 г/л, мочевина – 2,8 ммоль/л.
Коагулограмма от 15.10.2019г. АЧТВ – 35,1 сек, протромбиновое время-12,7, тромбиновое время 17,3 сек, МНО - 0,95; фибриноген – 3,63 г/л.
ОАМ от 16.10.2019г. – количество - 20,0 цвет - желт., прозрачность неполная, уд. вес – 1005, реакция - кислая, сахар - нет, белок - нет, лейкоциты - 0-1х, эпителий плоский - 0-1 х, эритроциты – нет.
ЭКГ №8544 от 23.10.2019г. Вольтаж – N. Эл. Ось – отклонена влево. Ритм синусовый. ЧСС - 67 в мин. Заключение: неполная блокада правой ножки п. Гиса. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка
УЗИ ОБП от 24.10.2019 УЗ признаки гепатомегалии, диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. Хронический калькулёзный холецистит. Холедох – 4 мм. Желчный пузырь 7,3 х 2,7 см. стенка до 0,3 см, конкременты до 1,2 см.
УЗК ОБП от 31.10.2019г. Заключение: явных патологических образований, свободной жидкости в брюшной полости не визуализируется.
ЭФГДС №1114 от 24.10.2019г. Заключение: катаральный гастродуоденит.
ИФА на гепатит «В» и «С» №520365435 от 15.10.2019г.– отрицательн.
Кал на яйца глист от №520365435 15.10.2019г. – отрицательный.
Ат к ВИЧ – отрицательн. №№520365435 15.10.2019г.
ФЛО 9563 от 17.10.2019г. Заключение: лёгкие – норм., тень сердца расширено влево
Рекомендовано:
1) соблюдение режима труда и отдыха, питания (щадящая диета 5п)
2) наблюдение и лечение амбулаторно по месту жительства у хирурга, терапевта.
3) Мебеверин (Спарекс, Дюспаталин) по 1 капсуле х 2 раза в день 2 нед.
4) Пантопразол (Санпраз, Нексиум) 20 мг утром в течение 1 нед.
5) Мезим-форте (Микрорзим, Креон 10 000 ЕД) по 1 капсуле х 3 раза перед или во время еды 3нед.
6) снять швы 6.11.2019г.
Выдан первичный листок нетрудоспособности с 28.10.2019г. по 4.11.2019г., оставлен открытым, продолжает болеть, явка в поликлинику 5.11.2019г.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
И.О. Зав. ХО №2 Маракулин А.В.