28.10.2019Г. 1000 Предоперационный эпикриз

Иванова Иванка Ивановна, 49 лет, поступила в ХО №2 в плановом порядке 28.0.2019г., с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Больна в течение года. Обследована амбулаторно, консультирована И.О. Зав. ХО №2, Маракулиным А.В., в связи с наличием у пациентки ЖКБ. Хронического калькулезного холецистита, возможным развитием осложнений в будущем, в виде обтурации жёлчного пузыря, биллиарного панкреатита, холедохолитиаза, показано оперативное лечение в объёме лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке. Пациентка обследована, заказана консультация анестезиолога. Оперативное пособие планируется под ЭТН. Проба Штанге – 48 сек. Проба Сообразе – 38 сек. Тромбоэмболический риск по SAMAMA – 3 А. Планируется предоперационное эластичное бинтование нижних конечностей, введение фракционированных гепаринов, антибиотикопрофилактика. Абсолютных противопоказаний не выявлено. Согласие больной на оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие получено.

Леч. врач Ефанов С.Ю.

И.О. Зав ХО №2 Маракулин А.В.

29.10.2019Г. 845 – 945 протокол операции №227

Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Под эндотрахеальным наркозом (см. запись анестезиолога) в асептических условиях, после обработки операционного поля, через поперечный разрез 1,5 см над пупком введена игла Вереша, наложен карбоксипневмоперитонеум 12 мм рт. ст., введён 10 мм троакар, лапароскоп 30⁰. Далее в типичных точках (субксифоидально и по средне-ключичной линии справа) под контролем зрения введены 10 мм и два 5 мм троакара соответственно. При обзорной лапароскопии свободной жидкости, крови в брюшной полости не определяется, при контрольном осмотре мест входа лапаропортов повреждений внутренних органов нет. При дальнейшем осмотре видимых патологических изменений желудка, кишечника, сальника не выявлено, в проекции сальниковой сумки стекловидного отёка, бляшек стеатонекроза не обнаружено. При осмотре – печень не увеличена, край ее слегка закруглен, поверхность гладкая. Желчный пузырь не напряжен, не гиперемирован, до 8,0 х 3,5 см. После наложения краниальной и латеральной тракций за дно и шейку желчного пузыря L-образным крючком в монополярном режиме раздельно препарированы пузырные артерия и проток. Артерия расположена кзади и вправо от пузырного протока, клипирована, пересечена монополяром. Пузырный проток до 0,4 см в диаметре, в его просвете конкременты не пальпируются. Холедох до 0,5 см. После наложения 3 клипс на пузырный проток, последний пересечен с оставлением на культе 2 клипс. Желчный пузырь отделен от ложа в монополярном режиме. После контроля гемостаза, промывания подпеченочного пространства раствором хлоргексидина – 200 мл, к ложу желчного пузыря подведен поливинилхлоридный дренаж, выведенный через латеральный 5 мм доступ. Желчный пузырь в контейнере эвакуирован из брюшной полости через субксифоидальный доступ. Десуффляция, троакары извлечены. Раны в области доступов послойно ушиты. Аварийных ситуаций не было. Йод, асептические повязки.

Препарат: Желчный пузырь 8,0 х 3,5 см, слизистая обычная, в просвете 3 конкремента до 1,2 см.

Оперировал: Ефанов С.Ю.

Ассистенты: Кравченко И.А.

Нуриев Ж.Ж.

Оп. сестра: Гиленко А.А.

Анестезиолог: Пашкова И.Б.

Назначения после операции:

1. Цефтриаксон 1,0 х 3р/д в/м

2. Платифиллин 1,0 х 3 р/д п/к

3. Дротаверин 2,0 х 2 р\д в/м

4. Фракипарин 0,3 п/к

5. Физ. р-р-400 + Вит. В₆-2,0 + Вит С-4,0 в/в кап.

6. Глюкоза 10%-400 + KMgSO₄ 25%-5,0+KCl 3% - 10

7. Физ. р-р-400 + Апротекс 30 тыс. ед. в/в кап.

8. Кетопрофен 2,0 в/м х 3 р/д.

9. Метоклопрамид 2,0 х 2 р/д в/м

Пациентка оставлена под наблюдение дежурного хирурга с целью контроля общего состояния.

Леч. врач Ефанов С.Ю.

29.10.2019г. 20⁰⁰ Дежурный врач

Общее состояние больной средней степени тяжести, соответствует срока и объёму оперативного вмешательства.

Жалобы: на умеренные боли в области п/о ран.

Объективно: t – 36,7^оС, кожные покровы обычной окраски. АД – 100/60 мм рт. ст., Ps – 80 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД – 17 в мин. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. С-м Щеткина-Блюмберга отрицателен. Газы не отходили, не беспокоят. Мочится по катетеру адекватно. По НГЗ отделяемого нет. Повязки сухие, чистые.

В дополнительных назначениях не нуждается.

Деж. врач Абдуллагаджиев Р.А.

30.10.2019г. 9⁰⁰

1-ые сутки после лапароскопической холецистектомии, дренирования брюшной полости по поводу хронического калькулёзного холецистита.

Общее состояние больной средней степени тяжести, соответствует срокам и объёму оперативного вмешательства.

Жалобы: на умеренные боли в области послеоперационных ран, слабость.

Объективно: Т-37,5⁰ С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД-17 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, выслушиваются застойные хрипы в задненижних отделах. АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о ран. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается, газы не отходили, не беспокоят. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочилсь по катетеру, адекватно, моча светлая. Катетер удалён. По дренажу брюшной полости – до 50 мл серозно-геморрагического отделяемого. Повязки сухие.

На перевязке: раны без признаков воспаления, обработаны растворами антисептиков. Йод. Ас. повязки.

Заключение: пациентка активизирована. Продолжена ранее назначенная терапия, гепаринопрофилактика. Заказаны контрольные лабораторные исследования.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.

31.10.2019г. 10⁰⁰

Общее состояние больной средней степени тяжести.

Жалобы: на умеренные боли в области п/о ран, слабость.

Объективно: Т-36,7⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД-17 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 130/90 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п\о ран. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул утром, оформленный, коричневого цвета. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Повязки чистые, сухие. По данным УЗК ОБП – свободной жидкости, патологических образований в брюшной полости нет.

На перевязке: с активной аспирацией удалена дренажная трубка. Послеоперационные раны без признаков воспаления, в стадии заживления первичным натяжением.

Резюме: продолжена симптоматическая терапия, планируется выписка больной на дальнейшее амбулаторное лечение у хирурга, гастроэнтеролога по м/ж.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.